广东：推广“一元钱看病”撬动基层医疗改革

　　中国小康网 独家专稿

　　文 | 《小康》·中国小康网记者 张玉荣

　　“1元钱看病”模式，广东省尤其是广州市近郊农村试点在十多年前就开始了，而且成效显著。广州市公布了2021年广州10件民生实事，其中包括：推广农村“一元钱看病”。力争2021年底广州市村卫生站实施一元钱看病模式覆盖率不低于65%。

　　3月19日上午，家住广州市花都区花山镇儒林村的钟阿姨走进该村卫生站，乡村医生邱华细致地帮她看病。加上拿药，钟阿姨总共只花了1块钱。“家门口看病，只花1块钱;如果要注射，再花1块钱。”花都区推行的“一元钱看病模式”让钟阿姨这样的当地人都实现了就近看病少花钱的便利和实惠。

　　“一元钱看病”撬动基层医疗改革。广东省尤其是广州市近郊农村试点“1元钱看病”在十多年前就开始了，而且成效显著。资料显示，花都区自十年前首批14个村试点一元钱看病，如今已在辖区189个行政村全面推行。只要是花都户籍村民，且在村卫生站看病，个人只花一元钱就能看病拿药，如打针则多花一元。据悉，有关部门将在全省推广这种基层医改的“花都模式”。2020年起，增城区在全广州市率先落实全面覆盖农村居民“一元钱看病”;2020年8月，白云区江高镇首个“一元钱看病”试点项目启动……

　　在广东省清远市清城区，古城社区从1968年开始就设置了一个卫生室，并且由居委会聘请了两名乡医坐诊。居民们看病，只需象征性地交1元钱诊疗费，其他费用都是由居委会进行补贴。如今，清远市清城区通过在基层医疗机构实行全民公卫，实现基本医疗和基本公卫一体化。

　　广州花都是最早探索开展“一元钱看病”工作的地区之一。图为广州市花都区儒林村卫生站乡村医生邱华与当地村民。

　　广州花都：11年投入近2亿

　　2008年始，为切实保障全区45万多农民的基本健康，花都区通过起步试点、全面推广、规范管理、健康服务一体化四个阶段，持续十多年来，不断完善村卫生站“一元钱看病”，构建起了“小病不出村、中病不出镇、大病不出区”的三级农村卫生服务格局。

　　为有效促进“一元钱看病”可持续健康发展，2016年，花都区全面推行村卫生站“一元钱看病”与广州市城乡居民医保制度衔接工作模式，制定了一系列的衔接文件，形成了先医保报销+后财政补助的服务模式。

　　“村民们过来看的主要是慢性病，比如高血压、糖尿病等，村卫生站有独立的药房，大概有二百余种药品，这些药品几乎覆盖了居民常见病所需药品。”邱华向《小康》记者介绍，“一元钱看病”模式改变了村民的就医习惯，大大降低了大病发生几率，也提高了村民的健康素养。

　　花都区为何能敢为人先，推“一元钱看病”模式?据花都区卫健局局长曹扬介绍，2007年，该局对两个村卫生站近3年的门诊资金运行情况进行调研发现，村卫生站年人均门诊费用为32.3元。农村为了省钱小病不去医院的问题还是广泛存在，于是他们按照每人每年30元的额度筹资，由新农合资金进行测算保障，应该能够基本满足村卫生站的运作，从而改变村民就医习惯。因此，2008年5月1日起，花都选择了16个村，试点农村卫生站免费医疗模式(又称“一元钱看病”)，2010年9月，实现了村卫生站全覆盖。“一元钱看病”模式推广以来，花都区每年村民诊疗人次大概有95-100万左右，诊疗人次去年年底累计1184万。

　　“一元钱看病最初由新农合资金‘买单’。在新农合和城镇医保并轨后，区政府积极与广州市、花都区人社局沟通，形成了目前的‘医保+区财政补助’的方式。多年来这个模式一直不断完善提升，比如村卫生站的药品目录更新了好几版，从最开始简单的药物到现在日常药物都基本涵盖了。”花都区卫健局副局长任伟俱对《小康》记者说，通过测算，目前花都每年在这项工作上投入了1600-2000万左右的资金，11年下来一共投入了1.98个亿。

　　为打造一支“留得住、干得好”的“乡医”队伍，花都探索“区招镇管村用”的人事制度，即由区统一招聘，由镇卫生院统一日常管理、统一调配使用、统一发展平台、统一职称晋升渠道等。从2012年开始，花都为村医提供入编机会，整个区有303个村医编制，并且在编乡医的待遇和卫生院在编职工的待遇一样。在招聘村医时，花都区要求应聘者有执业助理以上的水平，并且后续还会对他们进行培训，以提高他们的行医水平。

　　药品、人才稳住了，花都区逐步加强了信息化的建设。在走访过程中，《小康》记者发现，不同于传统的赤脚医生看病，一个听诊器、一个体温计，花都区每一个村卫生站，业务用房均不少于100平方米，设置“六室一房一卫”，配齐19种基本医疗设备的硬件“标配”，还引进了智能体检设备、家庭医生随访包、家庭医生预签约设备，推进远程会诊系统等信息化建设。村卫生站的软件、硬件实力得到提升，稳稳接住了下沉的慢性病随访、健康管理等基本公共卫生服务，为花都区构建“公益惠民、防治结合、养生保健、健康管理”四位一体的农村医疗卫生服务体系筑牢根基。

　　在2021年广州市的两会期间，广州市公布了2021年广州10件民生实事，其中包括：推广农村“一元钱看病”。力争2021年底广州市村卫生站实施一元钱看病模式覆盖率不低于65%。提到积累有丰富经验的花都区，曹扬认为，“一元钱看病”模式很有复制价值。“因为这确实关切群众的幸福感，关系他们整个健康的管理。我们老是说末梢循环的最后1公里打不通，其实末梢循环最后1公里就到群众的家门口了。”

　　2020 年，广州市增城区将“一元钱看病”纳入区十件民生实事，要求所有村卫生站全面实施“一元钱看病”制度，打通基层卫生健康服务“最后一公里”。图为村民在石滩镇元洲村卫生站看病拿药。图 / 张玉荣

　　广州增城：一年为民减负150多万

　　在广州市东面的增城区，2019年10月，该区出台全面实施村卫生站“一元钱看病”工作方案，提出行政村户籍居民在一体化管理的村卫生站看病，其一般诊疗费和药费经医保报销后，个人只需支付一元钱，剩下部分由财政兜底。同年10月中旬，增城区石滩镇元洲村作为试点率先启动，相隔一个多月后，试点扩大到100所村卫生站。

　　2020年，增城区将“一元钱看病”纳入区十件民生实事，要求所有村卫生站全面实施“一元钱看病”制度，破解农村“看病贵、环境差、乡医少、药品缺”等普遍性难题，打通基层卫生健康服务“最后一公里”。截至2020年12月底，增城区284个行政村中，262个设有卫生站的行政村全部实施了“一元钱看病”制度，全年累计有6.6万名村民享受看病实惠，为群众减轻医药费150多万元。

　　近日，《小康》记者走进增城区石滩镇元洲村卫生站。元洲村户籍人口3000多人，在增城属中型村，年轻人多出外务工，留在村里大部分是老年人和妇女儿童。73岁的刘阿姨有多年高血压病史，她说以前看病拿药麻烦，而且一年下来花费不少钱，有了“一元钱看病”政策，方便不少还能少花钱。

　　“来看病的人也多了，不像以前有的硬扛硬拖。他们一有小病就赶紧过来看，有点头痛脑热不舒服也不用再跑远。过来看的都是一些常见病、慢性病，医保报销后，一元钱可以刷卡也可以现金支付。”元洲村卫生站村医刘佩珍告诉《小康》记者。

　　在城边村正果镇正果洋村，“一元钱看病”同样覆盖。为了村民看病方便，正果洋村卫生服务站就建在村的中心位置，村医也招聘了当地人。“我们的卫生站都是标准化建设，统一的标识、统一的大小、统一的人员、统一的配备。卫生站统一由所在区域的卫生院管理，村民可以就近在卫生站看病拿药，村医定期在卫生院进行培训。”正果镇卫生院院长黄剑鸣对《小康》记者说。

　　在采访中，《小康》记者了解到增城区推进“一元钱看病”，并非只是看病方便、减少费用，目的更在于让村民不仅少花钱，更要看好病，也即“一元钱看好病”。

　　2020年，增城区乡村医生招聘实行“区招、镇管、村用”，即乡村医生由增城区卫健局统一组织招聘，卫生院(社区卫生服务中心)负责管理，专用于村卫生站。据统计，在2020年新招聘113名乡村医生后，目前全区乡村医生的平均年龄由原来的55岁降至43.5岁，执业助理医师以上资格的乡村医生200人，由25%升至58%，其中大专以上学历148人。

　　在辖区(街镇)卫生院(社区卫生服务中心)的统一管理下，乡村医生还需要通过规范化培训，提高专业技术水平，承担起辖区居民基本公共卫生任务，为辖区居民提供常见病、多发病的一般诊疗和家庭医生签约等服务。如村民有身体不适，可以先到村级卫生站，如果病情严重，再由乡村医生联系卫生院(社区卫生服务中心)家庭医生签约团队负责转入门诊、住院或上级医院。

　　除了统一管理、定期专业培训，为保证乡村医生的稳定性，增城区卫健局医政科负责人赖际益向《小康》记者介绍，增城的乡村医生都有兜底收入，他们的四大补助(基药补助+村医补助+看病减免补助+公卫服务补助)加起来如果达不到当年直属机关单位专业技术类聘员标准的话，区政府就会按照就高不就低的原则对他们进行收入补差。

　　同时，药品上也有了更安全可靠的指引。赖际益说，在推进“一元钱看病”过程中，由区卫健局牵头，根据疾病谱的变化，在基本药物和医保药物目录的基础上，制定了“一元钱看病”药品目录，涵盖200余种药物，包括呼吸道疾病、皮肤病、肠胃疾病等常见病以及高血压、糖尿病等慢性病，各村卫生站根据各自用药情况，在目录中选取所需的药品，统一由辖区卫生院(社区卫生服务中心)配送，实行零差价销售，解决村卫生站药品不齐全、价格不统一等问题。

　　清远清城：基层医疗机构全民公卫促进医防融合

　　广州花都、增城的“一元钱看病”模式开展得如火如荼，清远市清城区接力早期古城社区卫生服务站看病只收一块钱，该区农村基层医疗服务也更深入群众，通过在基层医疗机构实行全民公卫，实现基本医疗和基本公卫一体化。这其中，家庭医生发挥了重要作用。

　　走进清城区龙塘镇卫生院，在门口预检分诊处，《小康》记者一眼就能看到清晰的标识——老年人“无健康码”通道。看到两位老人前来就诊，正在值勤的护士长梁利先上前搀扶并协助老人完成了登记。

　　按照国家政策，65岁以上长者每年可免费体检一次，但许多老人健康意识不强，普遍意愿不高。为提高老人体检率，龙塘卫生院专门设置了老人体检室，并安排家庭医生团队电话联系预约辖区长者，分时段分区域安排长者有序前来体检。

　　除了上门体检，另一种方式就是家庭医生团队下乡随访。龙塘镇卫生院院长何文林向记者展示的该院家庭医生群热闹非凡，由卫生院医生、护士和乡医组成的各支家庭医生团队分享了近期下乡随访的信息，不少患者也在群里向医生询问病情。随着家庭医生的下乡随访，医疗服务更深地触及农村基层。何文林也提出了更长远的计划：“龙塘卫生院建了30年，已经不能满足基层看病需求。我们在附近地块规划建设新卫生院，届时不仅有更新更全的设备，科室分类也将更细。而旧址将考虑改建为疗养院，以医养结合的方式，为基层群众提供更优质的医疗服务。”

　　在洲心社区卫生服务中心内，全科医生黄建雄正为62岁的黄姨诊疗。黄姨3年前与黄医生签订家庭医生协议，平时遇到问题都会向黄医生咨询。“黄医生非常有耐心，每次问他如何吃药等问题，他都会细心解答。”黄姨说。“大多数慢性病患者都有不良的生活习惯，我们通过长期的沟通联系，改变他们的健康观念，让他们开始注意改善饮食、科学运动、管理情绪。这些对其病情控制很有帮助。而得到群众认可，我们医生也在工作中获得了成就感。”黄建雄对《小康》记者说。

　　据了解，洲心社区卫生服务中心通过服务模式转变，实现基本医疗和基本公卫一体化。工作人员的工作意识从被动到主动，工作模式从医院逐步走向社区群众，服务项目也从单纯的诊治转变为预防、保健、诊治、宣教相结合。近年来，随着医疗环境的改善、医疗设备的更新、医务人员的专业技能的提升，门诊服务人次10年来从10万人次增加到29万人次。而基层职工待遇大幅提升，也为稳定基层人才奠定良好基础。据公卫科医生罗伟观介绍，卫生服务中心将家庭医生随访与坐诊相结合，为基层群众提供更优质全面的诊疗服务。而向辖区国家基本公共卫生服务项目重点居民派发的免费防疫健康包也让群众获得感更强。

　　清城区卫健局办公室主任房楠对《小康》记者说，当前，清城区在辖区基层四个镇卫生院、四个街道社区卫生服务中心实行全民公卫，在提高医疗服务水平的基础上，也做实基本公共卫生服务，推动医防融合。同时，为提升公众幸福感，清城区决定加强卫健系统心理健康服务能力，并提出《关于加强清城区医疗机构心理健康服务能力建设实施方案》三年行动计划。通过开展医务人员心理健康教育等培训、加强实战技能提升训练，指导区属基层医疗卫生机构建成标准化心理健康咨询室，逐步建立覆盖清城区城乡心理健康服务网络，改善公众心理健康水平。(本刊记者胡妍、实习记者梁诗敏对此文亦有贡献)

　　(《小康》·中国小康网 独家专稿)

　　本文刊登于《小康》2021年4月中旬刊