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反思现代医患关系:多让患者诉说疾痛的故事

张培蓓
2014-06-05 18:11
来源:澎湃新闻
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        上海最大的公立医院医师多点执业平台——上海国际医学中心今年4月在沪开始了自己的首航,其独树一帜预约式高端医疗的运作模式,成为业内备受瞩目的焦点之一,唱好唱衰,各方各执一词。私立医院盘子太大,国际医学中心能走多久,走多远,无法预测。

         反倒吸引我的,是媒体大肆报道的那些夺人眼球的数据,看上去异常华丽的预约式高端医疗的代价是在300元至1200元之间的门诊挂号费,一位专家1小时最多只能接待3至4位病人,医学中心的日均门诊量将不会超过3000人。这就意味着,每一名初诊或复诊病人将会得到院方承诺的15-30分钟与专家们充分的沟通时间。

         “充分的沟通时间”听上去是一个多么诱人的卖点。看病的经历,大众皆有。若只是不明缘由的症状作怪,很多时候和医生的对话不可避免沦为一场猜谜游戏,患者的多一句,少一句都会引发双方的不同心思。显微镜的发明开启了现代医学的时代,微观世界的探索带来了对疾病的颠覆性认知,人体所有疾病从此都可以在器官、细胞或生物大分子上找到形态结构和生化代谢的特定变化,以此找到特异性的治疗手段。西方医学行至此轨迹,便显示出了一条明显侧重于客体化的观测操作,物化研究对象的路线,将病患当成是一个纯粹的客体,进行实验、操作、控制、解释。所谓建立在实证建构上的“循证医学”,既是如此。而人作为自身主体的主观存在性和个性化经验则被毫不留情地排斥在冰冷的现代医学技术之外。一个个带着故事的鲜活生命被格式化成了一份份数据报告,医生所需要了解的关于你的一切都可以以一种可视的、数据化的方式呈现,而至于你的情绪、心理活动、精神世界则成了那不置可否、无处安放的多一句、少一句。

        西方医学之父古希腊名医希波克拉底曾有名言:“医生有三大法宝:语言、药物、手术刀”。在神医的眼中,“语言”对于行医者来说可是第一大利器。而斗转星移,千年之后,西方医学在拥有了更多的“武器装备”之后,似乎和他们最初所追崇的“誓言”渐行渐远。

        势必要有人对此进行反思,其中代表便是阿瑟•克莱曼(Arthur Kleinman,美国哈佛大学人类学系主任、医学人类学家,当代医学人类学鼻祖)。在上世纪80年代,克莱曼提出了具有重要意义的“叙事医学”思想,对于现代医学和医患关系提出了深刻的检讨。在其著作《疾痛的故事——— 苦难、治愈与人的境况》 (the illness narratives, suffering, healing and human condition)中,克莱曼讲述了自己20多年来研究和治疗慢性疾病的临床经验,最终发现可悲的是,对于疾痛经历的解读是一门艺术,而这门艺术却被现代医学的训练体系完完全全地忽视了。而这正是一个迫切需要被意识到的,连接病患和从医人员之间桥梁的重要载体。

        对于克莱曼而言,疾病(disease)和疾痛(illness)是两回事情。当一个病人开始向医生求助,他一定已经有了关于疾痛或者是不寻常的那种感觉的自身理解,这种感觉可能是概念化的,不科学的,甚至在某些文化中受到了非理性的迷思甚至是巫术的影响。所以关于这种感觉的诠释不能是孤立的,而需意识到一系列生活事件,文化背景,意识形态等影响着这些感觉。当患者来到医生面前,医生受其专业训练的熏陶,解读病人所谓的感觉,于是“症状”开始突出,并逐渐和“疾病”扯上关系,这个时候“疾痛”渐渐淡去,“疾病”才慢慢进入患者的眼中。简而言之,“疾病”是医生所诊断的客体,而“疾痛”则是患者本身对于病痛的个体体验。

        在克莱曼看来,赋予患者更多权利叙说他们与疾痛的故事,不仅有助于患者自身的解脱,也有助于从医者认识到个体的经历和内心混乱如何影响病情,而这种视角下的互动则应该成为医师们需要掌握的“手艺”。

        在书中,克莱曼描述了一个46岁美国白人女性爱丽丝(化名)的故事。从10岁开始被诊断出糖尿病,受加尔文主义家庭文化影响,被教育忍受这样的痛苦是一件好事,因为它可以考验一个人的品质,爱丽丝一生没有停止过和疾病的斗争,也塑造了她坚韧、独立的性格。然而纵使如何积极面对,爱丽丝的人生就犹如“建造在活火山脚下的意式花园”,疾痛的暗流如火山一般,不会离开。它威慑,爆发,不受控制,接二连三。糖尿病视网膜病变和心绞痛,以及后来的坏疽性溃疡,不仅严重影响了爱丽丝的正常生活,也最终带走了爱丽丝的脚趾,又带走了她的腿。爱丽丝的心理防线一再被打垮。从因为疾病而放弃拥有更多的孩子的权利开始,到自己非常不情愿地被截肢,爱丽丝经历了太多的丧失,这让她愤怒,无助,她所做的一切努力,从童年起仔细管理饮食、注射胰岛素、检测血糖和尿糖都没有能阻止这些生命中的重大丧失。最终在截肢手术的恢复期,克莱曼作为爱丽丝的精神状态评估师,介入了她的治疗。在克莱曼的眼里,虽然爱丽丝的症状可以被看成是重度抑郁,不想见任何人,不想说任何话,而她的愤怒,绝望,萎靡不振和精神疾病却并无直接关联,更多的是她对她常年和糖尿病抗争的一种反应。当爱丽丝意识到自己的问题,决定不再放弃,再次适应新的疾痛,她的西班牙裔主治医生也开始改变了自己对于新英格兰北方佬冷酷和无情的种族偏见,他开始意识到他的这种成见潜意识里是为了避免自己为爱丽丝的境遇而悲伤。

        而克莱曼作为一个精神科医生,也承认自己必须要去克服,虽然现实呈现了相反的证据,自己却坚持想要将爱丽丝诊断成可治疗的精神疾病(重度抑郁)的倾向,以及希望给爱丽丝处方抗抑郁药物并幻想药物治疗最终会治愈她的情绪。

        克莱曼曾经在中国的农村做过大量关于精神疾病的研究,这些研究揭示了不同文化在不同的历史阶段对于疾病有不同的解读。神经衰弱可以是一种常见的内科疾病,但在特殊时期的中国,它同时还是其他一些隐性问题的载体,一个文革时期遭受到严重政治打击和家庭危机而留下巨大心理创伤的病人,被不断地扣上“神经衰弱”的帽子,以至于背后真正的根本原因被无情地挤压到了暗处,而在那个避而不能谈及政治的时代,无处伸张。我想,极具人文关怀的克莱曼,引进“叙事医学”,也是试图去纠正和弥补病了的现代科技和病了的社会把人带入的歧途吧。

        回到文章的开头,上海国际医学中心所要宣传的卖点之一:和专家的充分沟通时间,或许是现代医学的一个新的出路。但愿在那高价的20分钟时间内,医生能够撇开那些化验单子,看看眼前的病人,聊聊他们和疾痛的故事。

                        

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