那个时代的医病关系

马金生

2014-06-05 18:12 来源:澎湃新闻

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       对于现实问题来说,历史可能并不能提供有效的解决途径,但却可以提示人们思考的方向和维度。相信多数国人,对当下医患关系都有着深刻的体认。医患关系的紧张,在突发事件以及媒介的聚焦下迅速发酵,刺激着每一个人的神经。出于对医患关系的关注和省思,部分学者开始将眼光投向历史,希望为当下医患关系的改善寻求历史的镜鉴。《救命:明清中国的医生与病人》就是在这样的一个研究预设下写成的。尽管作者同时强调,相关研究并没有过于强烈的求用目的。
       要想对明清时期的医患关系进行一番审视与梳理,并不是一件容易的事。史料的有限与分散,无疑是最大的障碍。为突破史料方面的局限,作者将目光投注于明清《医案》之上,希望通过对《医案》的解读和诠释来重构那个时代医生和病人互动的历史图景。显然,这是一个非常巧妙的研究路径。明清时期的《医案》,类似于现代的病历。不过,与现代病历由表格和医学术语组成迥然不同的是,明清医家在书写《医案》时,不仅绘声绘色地记述诊疗的过程,同时对于诊疗中的病人、病人家属,以及参与诊疗的其他医家的言行都会有所载记。正是这样的一种书写方式,使得后人能够借助这些记载,来一窥那个时代医患关系的梗概。
       因为政府在行医上缺乏有效的考核与甄训,明清时期的医家构成非常多元。在明清典籍之中,我们会看到“儒医”、“世医”和“庸医”等多种类型的医家。由于能够流传后世的《医案》多为著名儒医的作品,所以,相较其他医家而言,儒医拥有着书写历史的绝对话语权。在研究过程中,对此必须有所注意。为了勾连并搭建起明清时期的医疗世界,作者选取了徽州儒医吴楚和孙一奎作为全书的引子。
       传统中医的习医方法,多为师徒传授或者自学。医家欲取得独立行医的资格,需要相当的经验积累。这些经验往往是说不清、道不明的,甚至有些神秘主义的色彩。作为一名医家,无论是身处乡梓,还是赴外谋生,要想业务发达都要经营好人脉。在明清时期,凡是徽医经常出没的地方,往往也是徽商麇集之地。显然,借助于同乡之谊,医家即便不能迅速打开局面,至少也能勉强度日。对于儒医而言,若想真正扬名于世,除了医术高超外,关键还要与士绅阶层建立稳固的联系。孙一奎就是因为能够融入士人阶层的交往脉络之中,才终生持有卓著的声名。
       在与士人阶层的交往过程中,《医案》的作用需要我们给予特别的关注。《医案》并不仅仅是一种载有个人行医的记录,在很大程度上还会成为医家博取声名的手段。同样出身于徽州的儒医程茂先,在与士人的诗词唱和中,时常展示自己的《医案》。明清时期儒医们《医案》的“序”,也多为地方上的著名士绅所作。这些行为背后所蕴涵的意义,其实并不难想到。
       除了全科和各种专科医家外,这一时期还有为数甚夥的走方医、巫医和女医等非主流医者。在《医案》之中,后者经常被前者指责为学识浅薄、技艺低下。对于主流医家着意刻画的这些“庸医”形象,作者提示道,可能这些医家的活动更为活跃、市场更为广阔,从而令主流医家感到挑战和竞争压力。这样的分析,是符合事实的。杨念群在《再造“病人”》一书中也认为,这些行走在民间的、非专门化的医生,可能恰恰是普通民众所依靠的主要治疗力量。只是由于他们的治疗手法与遵循的医疗经验明显有别于正统儒医,所以才成了另类。
       对于生活在明清时期的病人来说,在不熟悉医家底里的情况下,求医问药显然不如当下这般方便。余新忠、蒋竹山等人的研究表明,当时的人们多是通过人际网络去聘请医家的。对此,作者在书中也有着细致的考察。一般而言,社会上层人物在求医问诊之前,往往会寻求亲友的引荐和帮助。为了博取声名,医家也是趋之若鹜。文人阶层为了表达对医家的敬重,还会专门奉上求医的信札。与此相对应,方便简洁的信札样本被收录在《应酬便览》等日用类书之中。部分病人在治病的同时,还会专门写信向异地的名医进行求教,用以作为诊疗的参考依据。生活在社会底层的病人,尽管不易与名医直接搭上关系,但却可以通过结识名医的家仆等方式与医家取得联系。
       与现代医生往往根据医疗器械和物理数据下诊断意见不同,在明清时期的诊疗过程之中,医生是围绕着病人转的。相对于医家而言,病人对自己的疾病、身体和健康有着自己的一套“知识”。由于诊疗场所在病人家中,病人及其家属拥有着治疗的主动权。对于不太熟悉的医家,稍有知识的病人还会通过问脉等方式“试医”,试验下医家水平的高下,尽管这些“知识”在医家看来不仅往往幼稚、可笑,有时还会要病人的命。不过,医家的批评在实际中却很难奏效,病家还是坚持这么做。有时病人的家属也会参与其中,甚至在男性与女性家属之间,为了病人的诊疗还会发生分歧。无论如何,在明清时期的医疗活动中,医家首先要学会倾听。哪怕是病人素来钦重的医家,也要仔细倾听病家的意见,三思而后行。如若病人害怕服用人参,那最好别用;非用不可,也一定要千方百计说服病人或者家属,以免日后惹来不必要的麻烦。
       如果病势缠绵,病人在连续吃下几副药后仍未见好转,正在施诊的医家很可能就会被换掉。下一个登场的医家,可能也会遭到同样的下场。于是,医家像走马灯似的来回轮转。或者,病人的家里会端坐好几位医家,在病人家属的一片哗然声中议论不决。这种“众声喧哗”的历史画面,就是生活在明清时期的医家需要面对,并且也习惯了的诊疗场景。在这一场景之中,有“知识”的病人最后往往也会陷入焦虑、惶惑甚至绝望之中。笔者曾在《续名医类案》中看到这样一个故事。一名以卖卜为生的人在得病后,先后延医诊疗。结果有的说是“阳症”,有的说是“阴症”,在医家的相互驳难之下,原本冷静的病人不知所措,只得通过占卜来决定病因,结果卜得阴吉阳凶。于是按阴症服药,不久即“烦躁”至极,撒手人寰。临死之时,病人及其家属还在连连慨叹“此乃天意”。
       医家在费心应酬病人的同时,在诊疗过程之中,还要考虑如何应对其他医者的挑战。为了标榜医术之高,医家相互品评药方是当时的医疗习气。在众多医家在场的情况下,如何顾及其他医家的颜面,又使病家能够受益也就成了一个难题。有些儒医为了病人会力排众议,不留情面地驳斥其他医家的不足或错误。在类似的记载中,病人多数会痊愈。然而,这位儒医在此后的行医生涯中却不免要遭遇嫉妒和中伤。更多的情况下,多数医家为了个人声誉会选择袖手旁观。
       于是,一个非常有趣的现象出现了:如若病人信心不专,或者病人病势已危,医家为了规避责任就会不去积极施治。慢慢地,“择病而医”也就成了这一时期医家的行医方略。孙一奎为一位老夫人治病时,尽管明知主治女医的治疗有误,病人病情不断恶化,就是不愿出面纠正。在病人男性家属再三请求下,孙一奎才表面上使用女医的诊疗方法、私下里偷换用药,用这种方式将病人从死亡线上拉了回来。孙一奎之所以有此顾虑,除了担心病人不能痊愈坏了自家声名外,显然也有不愿开罪那名女医的缘故。
       生活于明清时期的医家,在《医案》中时常会对病家的信心不专大发“牢骚”。如果将眼光放开,在这一时期的很多文集和小说之中,我们同样会看到病家对医家的不满和抨击。由此可见,尽管明清时期的医疗世界可能并不如当下这般紧张,但也隐含着医患双方信任的危机。不过,在笔者看来,这种不信任感又以传统社会所特有的方式在很大程度上得到化解。
       如上所述,传统社会的医疗活动,基本上是在一种人际关系的脉络中进行的。医家要想打开局面,就必须依靠人际网络来努力经营;病人求医,同样也需要人际关系的引介。正是医患双方对人际网络的熟悉应用,大大降低了医疗风险。即使有了过误,由于人际关系的存在,也使得纠纷会人际脉络中得到解决。或许,在传统社会官府介入基本缺位、病人普遍秉持“听天由命”的生命观念的时代背景下,这正是化解和解决当时医患纠纷的“弹性机制”。
       只要不是希图通过行医有意杀人,或者借助巫术蛊惑人心,明清时期的官府对闹上公堂的医患纠纷,基本采取的是息事宁人的态度。作者在书中举了一个非常生动的案例。由于医家“包医”但病人却还是亡故,于是被送上了公堂,但县太爷仅以退还病家诊费的形式了结了此案。当然,官府的类似态度,也与这一类型的案件确实很难断出是非有关。官府的“不作为”也带来了一个可怕的后果,那就是情绪失控的病家,偶尔也会做出杀医的举动。尽管,这样的事例在现实中并不多见。
       据笔者的了解,明清时期的医患纠纷,多数是在民间以私下和解的形式得到解决的。如果责任明确,医患双方协商顺利,医家往往会以财、物予以适当赔偿。不过,也有医家将病人妻子治死,不得已将自己的女儿“赔给”对方才了事。类似案例在这一时期的小说、笔记等文学作品中曾多次出现。如若责任不能明确,或者医患双方实在谈不拢,医家可能就要遭遇麻烦。出身大家族或有权势的病家会采取各种各样的方式折辱医家,比如在医家脸上画图案,或者剃去医家的眉毛、胡子等等。更有甚者,有的病家还会抬着病人的尸身去医家大闹。如果将医者的住家置换成现在的医院,我们可能会立时感到这是多么的熟悉。当然,这在《医案》之中基本是看不到的。
       当明清时期的医生与病人就彼此的医疗伦理慢慢摸索的时候,在遥远的十六至十八世纪的西方世界,所存在的医疗图景与中国并没有太大的区别。不过,到了十八、十九世纪,伴随着现代医院的不断建立,一种新型的医疗模式迅速发展成型。在这一医疗模式之中,医生要积极负责,病人则要学会完全听从医师的意见。同一个时代,东西方医学模式的不同,隐含的已是两个不同的社会形态和价值体系。而随着近代以来西医医疗模式在华逐步确立,深受西医医业伦理影响的近代医生和依然试图秉持过往求医传统的病人之间,又开始演绎了另外一种互动图景。当然,对于该书来说,这已属于后话了。
       明清时期的《医案》中充满了形形色色有趣的故事,记载着那个时代关于医生和病人的诸多历史记忆。时过境迁,作为同是医家书写文本的现代病历,所记载的方式与内容是如此的不同。现代病历记载的完全是医生的诊断意见,充满了陌生和奇怪的医学术语。除了生物学意义上的病变器官外,作为社会学意义上的病人,在现代医学术语的规训下消失不见了。即使偶尔出现,也完全是被动、听话和沉默的角色。医患之间的具体互动,在病历中亦很难再找到踪影。现代病历中的记述严谨而冰冷,枯燥而乏味,映衬着医家高高在上的地位和权威。与明清时期相比,伴随着医患双方诊疗掌控权所发生的质的变化,现代医患互动的重心已发生位移,从天平的一端走到了另一端。
       明清时期医生与病人的交往互动,确实让生活于当下的人们不禁欣羡。用作者的话来说,似乎更符合当下医学人类学者所期盼的理想状态。不过,这种医患互动的模式所具有的弊端,也是显而易见的。那就是在国家对行医规范缺位的情况下,病人很难迅速找到值得信赖的医家。而医家不仅在整体水平上难以提升,在行医中往往也会过于圆滑、世故,不会为了病人去积极施治。病人的“择医而治”和医家的“择病而医”,在一定程度上凸显了这种医患模式的尴尬与局限。
      与之相比,现代医疗模式中的诸多优势,可能恰恰弥补了明清时期医疗中的不足。现代医疗的专业化、规模化、标准化,以及医家的权威性,都是明清时期的医家难以想象,也是那个时期的医学所无法企及的。然而,病人在诊疗过程中参与权的严重被剥夺,有时不免要大大加重病人对医家的不满和怀疑,由此导致的问题似乎更难以求解。
     那么,在明清和现代医患互动模式之间,是否存在,或者究竟能否找到一个基点,用来平衡医患双方之间的权力关系,进而构建出一种和谐的医患关系呢?或许,这应该成为人们去认真思考的一个方向。        
       
      
 《救命:明清中国的医生与病人》
涂丰恩著,台北:三民书局,2012年7月第一版
        
       
       
责任编辑:洪燕华澎湃新闻报料:4009-20-4009   澎湃新闻,未经授权不得转载
关键词 >> 医患纠纷,《救命:明清中国的医生与病人》,马金生,《医案》
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