医改只靠市场行不通

江宇/国务院发展研究中心助理研究员

2014-07-21 17:52 来源:澎湃新闻

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       最近是国务院医改领导小组在钓鱼台宾馆召开“医改国际研讨会”七周年。这次会议于2007年5月28-29日召开,是中国医改的一次关键会议。会议对委托六家机构(开会前又临时增加了两家)制定的医改总体方案进行“过堂”,并邀请了十多位知名国际专家参与评审。
       温故而知新。七年过去,中国医改已经进入深水区。回头看去,当年争论的问题,现在仍在争论。当年一些专家敲过警钟、打过招呼的问题,现在已经有了苗头。本着不忘初心的态度,回顾这次会议是十分有意义的。
       这次会议是闭门会,公开报道不多。当时有的媒体报道说,八套医改方案,只一个半方案属政府主导派,市场派受到政府青睐,这完全不符合事实,而是媒体根据自己的偏好进行的报道。实际上,至少国研中心、北京大学、复旦大学、世行、麦肯锡和世界卫生组织这六家机构主张由政府主导基本医疗保障,当然具体的细节有所不同,而这六家机构都严格按照委托协议中关于保密的内容,没有在媒体上炒作自家的方案。当时媒体上讲得较多的方案,并非是在会上占主流的方案。
       这次会是研讨会,不是工作会,所以政府并未做出什么结论。如果说有共识,那么最大的共识当是萧庆伦教授代表全体外国专家,做的约半小时的发言,内容是“国际专家的六点共识”。
       这个发言并非事先安排,而是在听了两天会之后,外国专家们坐不住了,在会议休息的间隙,委托华裔的萧庆伦教授代表他们说几句话。萧庆伦教授是哈佛大学经济学教授,美国尼克松到克林顿时期,以及瑞典、南非、中国台湾、香港等国和地区的医改顾问。萧教授一上来就说,“这是我们几个人的共识,我们想把世界这么多国家的经验和教训介绍给中国”。这六点共识是:
       第一,在医疗保险和医疗服务领域,市场有严重的失灵。他批评说,有一种观点在中国依然有很大的声音,即政府主要管救济就是了,其他的完全都交给市场。世界各国的经验都证明这是行不通的。他举例说,医疗服务市场是信息不对称的,医生和医院的权力比病人大得多。美国上世纪60年代由于心外科医生太多,诱导病人手术,导致1/3的手术是不应该开刀的。
       值得一提的是,国际专家特别否定了个别专家主张的“政府购买服务”的主张。这种主张认为,政府只管筹资,不举办服务,让市场化的医疗机构充分竞争。萧教授当场问一位作此主张的专家:“这样做的,主要是美国、瑞士两个国家,两个国家的医疗成本,一家世界第一,一家世界第二,美国这样强的监管能力,尚且控制不住医疗成本,你有什么绝招,能让中国做到?”最后一句话,萧教授表情严肃,一字一顿,很让人印象深刻。
       另一位专家更有代表性,英国撒切尔政府的医改顾问Alan Maynard教授,正是“政府购买服务”的发明者。他指出,政府只出钱、不举办服务,就会造成医疗机构恶性竞争,造成过度医疗,提高医疗成本,英国的实践证明,“政府购买服务”的改革是失败的,执行不久就废除了,中国务必吸取教训。
       第二,为了实现公平,在筹资方面要政府主导。Alan Maynard教授解释说,医疗市场上,收入不平均、风险也不平均,少数人得重病,特别是贫困地区,需要政府筹资分散风险。
       第三,预防和基本医疗优先。“预防为主”的方针,如果没有稳定的财政支持,就会流于口号。他举例说,在西部省份做试点,一些干部反对“大小病兼顾”,认为政府只管大病就行。结果就出现小病不治、拖成大病的情况。“多少人因为没有钱,有风湿病、哮喘病,小病拖成了大病,这是最惨的!所以,预防和基本医疗很重要,为了人们的健康,它的成本-收益比要大得多”。
       第四,要改善价格管理体制。国际专家认为,中国的价格体制有很多问题,医疗服务价格定得那么低,开药可以挣钱,造成卫生总费用迅速上涨。“就好比一个病人胃出血,一边出血一边输血,增加的投入就都流到医院和药厂的口袋里”。七年来的实际,证明了这个警告是正确的。
       第五,激励机制可以左右医生的行医行为。美国为了控制老年医疗保险的成本,把次均诊疗费从10元降低到6元,结果处方量大幅增加。他说,在医疗市场上,价格和量是联系在一起的,医生可以左右数量。所以,对医生要有正确的激励,而不能鼓励医生追求收入。
       第六,商业健康保险只能做补充作用,政府不应该通过免税的方式对商业保险进行补贴。
       萧教授用很大篇幅讲这一条,因为这是美国陷入泥坑的主要原因。他说,商业保险只有有钱人买得起,为什么用税收来补贴有钱人呢?而且商业保险公司只会把保险卖给年轻人和身体好的人,真正需要服务的人买不到医疗保险。根据他的研究,得大病的总是少数人,1%的人使用了25%的卫生总费用,10%的人使用了60%的卫生费用,如果保险公司为了盈利,把这1%、10%的人排除在外,就可以把大部分保险费作为利润拿走,根本起不到保险的作用,真正的病人还是没有服务。
       美国从1920年代起,用免税的方式鼓励大家参加商业保险,到1965年,老年人中身体差的人、穷人没有保险,美国被逼上梁山,只好举办穷人和老年医疗保险,由于商业保险把健康状况最“坏”的人群那一块留给了社会,而身体好的人、年轻人也不愿通过税收来补贴穷人和老年人,这是美国政治上的一大缺点。美国的医疗费用占GDP的17%,还有4600万人没有保险。据他研究,全世界至少有十几个国家都尝试了商业保险,包括在各方面都刻意模仿美国的菲律宾,到1990年,菲律宾宣布这条路走不通,转而实行全民医疗保险。
       回头看看,国际专家的建议,有一些实现了,如全民医疗保障、基层医改彻底取消了以药补医。但还有一些没有引起重视,甚至反其道而行之,向其他国家走过的弯路大踏步迈进。比如,在一个本来是公立医院为主的体系,实行“政府购买服务”,把公共医疗卫生事业变成健康服务产业,重新推向市场;在已经实现全民医保的情况下,叠床架屋地“大力发展商业保险”,从全民医保基金中分出来一块给商业保险,降低基本医保的份额。
       这些,都是国内外实践反复证明走不通的路,很多医改研讨会上,一些信奉市场万能的官员和专家,讲着完全违背医疗体制基本知识的话,连来自西方市场经济国家的专家也听不下去了。规律不以人的意志为转移,违背规律的做法总是要失败的。这样也许是好事,失败之后,才会真正吸取教训。只是,人民群众还愿意再承受几次失败?
        
责任编辑:单雪菱澎湃新闻报料:4009-20-4009   澎湃新闻,未经授权不得转载
关键词 >> 医疗改革
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