医改被指未触及核心问题 ，公立医院“瘦身”计划或难落地

        近期出台的医改政策传递出强烈信号，“公立医院改革”是今年医改重头戏，而“控规模”、社会办医、以及医疗资源配置均等化则是题中之义。

        日前公布的2014年深化医改重点工作中，“公立医院改革”五年来首次位列各项任务之首，其中明确每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的地区，原则上不再扩大公立医院规模。而不久前，国家卫计委、财政部在福建三明市联合召开城市公立医院综合改革试点座谈会，会议特别指出，公立医院改革是医改最难啃的“硬骨头”，今年布局的工作首先就是合理把控单体医院的规模和标准。

        在医改专家看来，公立医院“瘦身”或为社会办医腾出空间，有助推动医疗资源均等化。但此次政策能否落地执行仍然存疑，核心即在于，若不能破解公立医院市场化――“科主任、医生要操心算账”这一核心问题，其盈利驱动将致控规模成一纸空文。

结构失衡：基层床位闲置，三甲医院一床难求

        在6月举行的第十届中欧健康产业高峰论坛上，原国务院医改办副主任徐善长披露了一组数据：美国千人床位数约为3.1；英国3.0；经合组织（OECD）国家平均约为4.5；而中国在4左右。

        尽管从整体上看，中国千人床位数与发达国家水平相当，然而内中结构却严重失衡。徐善长将其表述为“基层床位闲置，三甲医院优质医疗资源却一床难求。”

        这种不均衡同样体现在公、私医院上。香港艾利彼医院管理研究中心曾做过中国民营医院排名榜，该中心主任王兴琳表示，民营医院的床位使用率大概在50-60%，即使是发展较好的百强民营医院，这个数字仍然很低；形成反差的是，公立医院的床位使用率达到90%，甚至最高达到100%，甚至130-150%。

        与其对应的是，医护人员配备畸重于公立医院和三级医院。据国家卫计委统计，2012年全国公立医院有122.6万名医师，民营医院只有17.8万名；从医院等级看，1624家三级医院拥有约53万名医师，而6566家二级医院也只有61万多名医师。

        这是中国医疗界的“虹吸效应”。人、财、物均向大型公立医院集聚，少数医院垄断了多数优质资源，致使患者看病难上加难。

前卫生部副部长：医改未触及核心问题

        尽管占据竞争绝对优势，但大型公立医院仍遏制不住其扩张冲动。据统计，全国单体医院规模超过4000张病床的超过10家。然而，在医疗体系更发达的美国，具备2200张床位的公立医院也仅有三到四家。

        盲目扩张的驱动力在哪？在业内观察人士看来，十余年前启动的医院市场化改革将公立医院推向市场，政府财政投入大幅缩减，以至于医院得掐着指头算账。而悖论在于，公立医院因背负着“公益”之名不得不压低医疗服务价格，医院需倚靠接纳更多的病患、做更多的检查维持自我的生存和发展。在此逻辑下，公立医院的设备、床位数越来越多，医院建的越来越大。

        在复旦大学公共卫生学院副院长陈英耀眼中，中国的公立医院不仅仅是自主化的公立医院，而且是一个公司化的公立医院，甚至走得更远。

        “前一期医改没有没有抓住重心，以至于效率大打折扣。”原卫生部副部长、中国工程院院士王陇德对澎湃记者说。

        王陇德所指的重心是“公立医院费用要靠自己维持”，“官不官，民不民，由此产生很多弊病。”

         “如果这个弊病不解决，我们的医改还是没有触及真正的核心问题。”这位前卫生部副部长说。

        在观察人士看来，上述论断同样适用此次公立医院控规模计划。如果不能解决“科主任、医生操心算账”根本问题，政策恐怕难以落地。

社会办医遭遇“玻璃门” ，官员称政府管制需松绑

        对于私立医疗机构来说，最关心的问题无疑是，此次公立医院“瘦身”计划是否能为社会办医腾出空间，这个空间有多大？

        可资借鉴的是，在与大陆一脉相承、地缘文化相近的台湾，也曾经历一条艰难的医改之路。在台湾长庚大学医务管理学系教授卢瑞芬看来，正是得益于世纪80年代台湾经济腾飞时，政府逐步放开并支持社会办医，私立医疗机构在二十余年间才得到长足发展。

        如今在台湾，百分之八十五的医院和百分之六十五的床位都属于私人，在此前，公立医院都集中在人口密集区，而现在相反，“人口不密集、私立医院不愿进去的地方才需要它去。”

        “甚至有些经营不佳的公立医院还需要请私立医院管理。政府要和民间一起把医疗做起来，否则很难。”卢瑞芬对澎湃记者说。

        反观时下的大陆，正处在与当年台湾相似的发展拐点。根据国际的世界银行和IMF的研究和认定，一个国家人均GDP到了6千美元以上，即进入中等收入国家的行列，同时进入一个特殊发展阶段。中国正当其时，机遇与挑战并存。

        在徐善长看来，中国的问题并非在总量而在结构——投资与消费失衡，产业结构失衡，因此亟需培养新的经济增长点以调整经济结构，包括拉动就业，“这里面空间非常大。”

        健康服务业正是被看好的“明日之星”，这一产业将在2020年扩张至8万亿。蛋糕很大，很诱人，关键是如何来分？

        由徐善长操刀制定的国务院40号文《关于促进健康服务业发展的若干意见》中给出答案： “充分调动社会力量的积极性和创造性”。

        他解释称，鼓励和提倡社会办医是为了提高医疗服务的质量和数量，减轻政府负担，这样才有更好的财力保证公办医疗机构。

        事实上，如果仅以过去为参照做纵向比较，大陆的私立医疗机构在过去30年呈现了倍数增长。有一组数据为证：1985年以前中国没有一家私立医院，在改革开放初期全国大概只剩下1千家私人诊所，而到去年为止，大陆的私立医院共有9700多家。

        用北京市卫计委副主任钟东波的话说，“有很大的发展。”当前这仅是相对值。

        在看待社会办医空间这个问题上，钟东波颇为乐观。“十二五医改规划”提出2015年社会办医达到20%，在钟看来，“这个比例还可以进一步提高，比如30%。”

        尽管前途被看好，但当前面临的困难却重重。比如人才流动机制未形成，医疗资源配置不均，医保定点准入难、卫生规划限制等。徐善长将其称形容为，社会办医的“玻璃门”、“弹簧门”。

        他们若有似无地存在，却在关键时刻实实在在地成了障碍。在钟东波看来，破题的关键在于“管制是不是松绑了?”

        “很多医疗机构的管制政策是原来延续下来的，有些对于保障安全质量有用，但是有一些关系不大。下一步要按照合法性原则、合理性原则、高效的原则，对管制制度进行清理。”钟东波举例说，比如对北京的私人诊所，就可以考虑解除对数量和距离的限制。

非营利性机构或迎发展机遇

        社会办医是大势所趋，但形成怎样格局仍是未定之数。

        中国医院协会副秘书长庄一强主张“三分天下”：公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院。在他看来，这是解决“看病贵”问题的突破点。

        事实上，这种分类管理模式也是联合国组织分类体系和多数国家通用的办法。从世界各国的实践来看，多数以非营利性为主流，营利做补充。比如荷兰就没有营利性医疗机构，而美国的营利性医院也仅有800多家，占总数的23%左右。对于非营利性医院，政府给予土地、贷款、税费等优惠政策予扶持。

        以台湾最大的连锁医院机构长庚医院为例，成立之初即设定为非营利性医院。台塑公司王永庆投资长庚医学基金，由该基金投资长庚医院，但长庚所盈利润并不允许返回台塑。

        在钟东波看来，这正是医疗行业的特点，它是为健康服务，其微观制度安排与一般经济领域不同。“不是为经济而经济，要动员社会资源满足我们没有被满足的社会需要，能够改善健康的绩效、健康的状况和体验。”

        多位专家亦表达了这一个观点，医疗行业能诱导消费，若整体以营利为导向，可能损毁行业健康发展。

        “民众也会比较相信非营利性医院，因为它不是以盈利为目的，虽然有盈利行为，但是为了永续经营。”卢瑞芬解释说。

        值得一提的是，以台湾、香港经验来看，非营利性医院可能的弊病与好处同样显而易见。以知名的长庚医院为例，就被业内诟病或与其血缘相近的台塑集团有关联交易和利益输送。

        作为卫生行政部门管理者，钟东波赞成发展私立非营利性医院，也直指应该对其加强监管。在他看来，这是未来推动社会办医需要解决的重要制度设计问题。