一家公立医院的股份制改革样本：改制十年再遇身份之辩

        “对于基层的实践、创新精神，要给其点赞。”江苏省委研究室2014年9月撰写的这则发至省长、全体省委常委的调研报告，让通州区人民医院董事长易昕悬空的心落下了一半。

        股份制改革至今第十个年头，摆在江苏省南通市通州区人民医院面前的，或许又是一个机遇与挑战的十字路口。

        在江苏，曾被视为医改标杆的宿迁已批量回购或重建公立医院——国务院新医改方案中要求，政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院。而就在通州区，此前被民营化的乡镇卫生院也悉数回购。

        作为一家政府、医院和企业共同持股的混合所有制医院，通州区人民医院十年改革，坚持公益定位并用增值的资产和蝶变的医疗服务验证了市场化机制的活力。

        但在民营医院回购潮之下，非公医院的身份与公益性话题再次被置入舆论场，遭遇赞弹不一。

        政府参股的混合所有制医院属公属私? 非公医院天然与公益相悖？改革是否要走回头路……这都令通州人民医院这场改革的参与者们在探索的过程中倍感压力。

公立医院改革潮

        2004年夏天，当院领导在职工代表大会上宣布人民医院计划改制的消息时，通州市人民医院（2009年撤市，改为南通市通州区）肿瘤科大夫陈大可“心里咯噔了一下，有些突然”。

        那年夏天炎热不已，在350公里外的宿迁，以拍卖公立医院为标志的医改正如火如荼——关于这场改革是非功过的争论还要在两年后才到来。

        改革初期迸发的正能量极大鼓舞周边地区的主政者们，学宿迁的热潮在江苏各地涌动。其时，位居苏中的通州市已完成乡镇医院的股份制改革，他们基本参照宿迁模式，以民营资本为主，甚至全部民资。在通州市第二大公立医院通州中医院改制后，全市仅剩下通州市人民医院一家公立医院。

        与宿迁财政困顿，无力投入医疗卫生事业的改革背景不同，通州市是全国社会经济综合发展指数百强县。该市2004年人均GDP约为宿迁的2.5倍，达到了15701元。

        一位当时主管卫生改革发展的通州市政府官员对澎湃新闻（www.thepaper.cn）称，如果说宿迁是被倒逼，通州更多是主动改革。

        当然，这与通州市人民医院本身的状况也有关。“那时候没有医院管理的概念，就是惯性运作。”通州市人民医院副院长施庆告诉澎湃新闻。

        通州市人民医院办公室副主任陆云芬1995年以一个文秘专业毕业生身份进入医院办公室，工作节奏是：每天一次例会，学习上级文件指示，安排当天工作，然后准点下班，周而复始。“干好干坏差别不大。”

        “大锅饭”体制下，管理机器僵化导致运转效率低下。易昕告诉澎湃新闻，他的一个亲属曾半夜看急诊，挨个医生办公室敲门，只敲开了一家。“看了三分钟，又回头睡去了。”

        “能不能把病人当自己的亲人？”这位医生被病人诘问后反问，“那院长把我们医护人员当亲人看吗？ ”

        陈大可1996年从扬州大学医学院毕业后被分配到家乡通州。通州市人民医院虽然是通州最大的公立医院，但与南通下辖的其他县市相比，不管是硬件还是软件总差那么一截。

        “只有两幢三层矮楼。”陆云芬说，2001年她妊娠就在矮楼的底层，隔着一扇窗户外马路嘈杂不堪，住院病人多时，走廊里摆满了加床。“技术、设备也落后，很多手术都做不了。”

        陈大可告诉澎湃新闻，因为距离上海只有200多公里，车程两个多小时，许多病人宁愿选择去往上海就诊，有些危重病人甚至在转院途中死去。

        有一组数据大约可以重构十年前这家医院的概貌：在职职工577人，其中行政后勤人员接近100人，核定床位351张，住院病人只有250人。建筑面积不到4万平方米，净资产只有7126.21万元人民币。在南通六县市同级医院中，通州市人民医院最后一个评选上二级甲等医院。

        但2004年8月，这个南通县级医院中的“差等生”第一个启动了公立医院股份制改革。

2014年10月24日，江苏省南通市通州区人民医院，一名患者举着每日价格清单。患者住院后，医院每天都会给患者打印一分花销清单，上面记录着药品和检查项目的每一笔费用。  澎湃新闻记者 贾亚男 图

用股份制取代“一卖了之”

        尽管改革富胆色而果决，但光筹划方案就用了半年多时间，前述主管卫生改革的官员告诉澎湃新闻，其中的谨慎、细密都是为避免犯前人犯过的错。

        前卫生部医政司司长、中国医院协会民营医院分会名誉会长于宗河2009年在一次受访中提到，2000年以来民营医院发展迅速，但是规范性不强。“在当时一味追求思想解放、开放搞活的气氛下，对于投资主体的身份、法人属性、资信，等等，没有作任何要求。”

        通州市的一位市委副书记、两位副市长、一位卫生局长临时搭班子组成“通州市人民医院产权制度改革领导小组”(以下简称“改制小组”)。

        其时，部分改制后的乡镇卫生院出现争抢病源，开大处方和过度医疗等逐利行为，引起改制小组的警惕和反思。

        为此，这个临时组建的改制小组马不停蹄地到宿迁和南通考察，总结已改制乡镇卫生院的经验教训。

        改制小组的一位成员告诉澎湃新闻，基于医院的特殊属性，市场规则不能完全套用于医院经营，在效率之外，必须要兼顾公平。

        制度设计怎么围绕“公平”做文章？“金股”，改制小组在研究学习股权设置时发现了这个概念时如获至宝。所谓金股，是一种股权创新，它的权力主要体现在否决权，而非受益权或其他表决权。

        “简单来说，就是一票否决权。”这位改制小组成员说，为了防止大股东作出有损公平的决定，改制小组决定将这个金股由政府持有，“但这个股权并不会干涉和伤害大股东的受益权。”

        与此同时，人民医院改制后被定位为非营利性医院。这意味着，它的医疗服务价格仍实行政府指导价，接受物价部门监督。

        2004年发布的通州市人民医院部分股权拍卖招标书显示，股本7000万元，其中国有股30%，医院部分职工股25%，而社会法人股约占45%。

        在一位持续观察此次改革的南通市政府内部人士看来，这样的股权分配可以形成股东间的制约和均衡。“一方面，谁也不能绝对控股，另一方面，国有股和医院股联合起来又可以否决法人股。”

        尽管有其他乡镇医改改制在前，陈大可多少有心理准备，但轮到自己，还是不免对未来的惴惴不安。

        象征安稳的体制内身份，相对优渥的待遇，受人敬重的社会地位，都被认为是附着公立医院之上的东西，“会不会一下子都没了？”

        “一开始大家确实有各种担心。”前述改革小组成员告诉澎湃新闻，改制小组有时开会到半夜，听取职工的各种意见诉求，最后敲定：保留职工事业单位的身份不变。

        时至今日，他不胜唏嘘，一场改革下来，整个医护团队平稳过渡，无一人离职。

        2004年7月13日，江苏大富豪啤酒公司以高出标底价100万人民币即3300万的竞拍价中标，成为通州市人民医院的第一大股东。

        上述改革观察人士透露称，因政府将医院定位为非营利，被一些竞拍企业视为“鸡肋”，有两家报名参与竞标的企业在竞拍前退出。

        “披沙拣金。”在他看来，这种设置可以筛除一些为盈利谋的短线金主，而找到更有诚意和耐心的优质投资者。

        2004年8月18日，通州市人民医院股份制创立大会举行。这家自1950年创建的公立医院正式更换跑道。

“把台面下的收入拿到台上”

        “内勤、宣传、档案管理、女工委”陆云芬现在一人身兼四职。

        10年前，她所在的办公室有4个人，干同一种工作；10年后，除了一位老同志退休，这个办公室成员没有增加，但不同的是，随着医院业务量倍数增长，每个人的任务都更紧凑。

        “我们希望通过扁平化管理，减员增效。”有医学和管理学双重学科背景的通州区人民医院院长陈建告诉澎湃新闻，医院改革后参照企业管理模式，合并削减臃肿的行政科室——将13个职能科室调整为6部1中心。

        医院的核心就是医护专家团队。10年间，医院在岗职工由577人增加到886人，但行政人员却一名未增，相反自然减量（退休）了30余名。相对应的，人员编制大量往一线医护人员倾斜。

        陆云芬打趣说，这是“3个人干5个人的活，拿4个人的钱”。——职工的档案工资被与实际工资分离，与绩效挂钩。

        直到如今，陈建每周雷打不动要站上手术台为病患“开刀”，尽管那个被反问“是否把医生当亲人”的院长已经离职，但陈建常会思考这句话的深意，他是一名从业超过30年的主任医师，深知专家、人才梯队对一家医院的重要。

        “专家就应有专家待遇”，这是对医护人员价值的认可，坏制度会“逼良为盗”。在陈建的管理体系中，岗位工资、绩效工资向名医名士，向专业水准高、责任大、医疗风险大的临床科室、科技含量高特别是具有较高知名度的学科带头人及团队倾斜。

        因为医院人、事、财上具有自主权，行政干预大大减小。通州区人民医院的一位负责人坦言，从前医院进人，“领导批条子，打招呼的不少，来了还不能安排辛苦的工作。”现在，“能者居上”。譬如，瞿邱炜2005年从南京医科大学护理学专业毕业后入院，8年后，30岁的她即通过竞聘上岗而非论资排辈，成为护士长。

        “如果说以前是一列绿皮火车，靠车头牵引，现在就是一台动车，每个轮子都有动力。”陈大可总结了一套“火车理论”。接受澎湃新闻采访时，一刻钟内他的两部手机轮番响了三次。“有一个病人有点状况，我过去看一下。”他连连抱歉地匆匆离去。

        澎湃新闻在医院看到，每个病区都贴着由科主任、主治医师和医师组成的诊疗小组公示单。这是人民医院改制后的“发明”：由不同年龄、不同职称医师组合构成一个最小核算单元的诊疗小组，对病人实行门诊、病房、住院一条龙服务，实行24小时负责制。

        当给手术主刀医生送出的红包被拒绝时，黄先生有些意外，他算是医院的常客，“一般医院会优先用进口药，但这里的医生建议我如果一般的药能拿下来，就先用这些药。”在通州区人民医院住院25天，他看到一些病友给医生送锦旗，“他们都不挂起来，而是塞到柜子里，也不宣扬自己医术有多好。”

        “责任到人。”在易昕看来，这实质上是引入企业管理机制。这与传统公立医院的管理逻辑不同：病人是冲医院品牌而非医师个人品牌去的；在医院体制的庇护下容易失去个人存在感。

        上世纪80年代入院当医师的施庆回忆，过去的工作节奏是“到了点就交班给下一个医师，医生对病人的责任关系没有那么紧密”。

        为了控制“看病贵”，病患的门诊人均费用、住院人均费用、药品占比等指标都是医院对诊疗小组的考核指标。陈建告诉记者，医院要求医生必须掌握病人费用情况，用药、检查超过医保或农保范围引起病人不满的，院方不仅不计入绩效考核，而且视情处罚。

        陈大可说，以医院平均住院费用9400元左右为例，如果诊疗小组的病患花费超出这个标准，医院经过审核，可能扣除科室一到两分(两分大约相当于5000元)。

        “我们希望把台下的灰色收入取消掉，把工资拿到台面上体面地拿。”从医超过30年的陈建不讳言，过去卖药、做检查是医生收入的相当一部分，一些医生甚至吃回扣拿红包——这与医疗服务价格(挂号费)过低有关，而现在他们希望医生自己的服务得到价值体现。“以前工资高，但是拿得心里慌，现在稍微少一点，但是踏踏实实。”

“鲶鱼效应”

        一组数据或许可为通州区人民医院10年改制做注脚。

        10年间，这家医院的建筑面积从4万平方米增加到10余万平方米，床位由不到400张增加到1600余张。控股的国有资产增值率达到132%。

        澎湃新闻拿到的“南通市医疗卫生机构近三年人均住院医药费情况统计”显示，2013年，通州区人民医院平均每位出院者住院医药费为8735.54元，为南通地区同级医院中最低。

        2014年前4个月，该院住院病人平均住院日为9.3天，比去年减少0.2天。

        与之相对的却是，2013年，该院的实现结余与改制前的2003年相比增长达到779%。

        控制患者花费与医院盈利如何双赢？这也是有关宿迁医改的讨论中，部分业界专家提出的疑问。

        “关键在于成本控制。”陈建透露，这包括人力和药物、耗材等成本。“与通过政府招标采购平台购入的药物、器材价格相比，医院自主议价采购能压掉20%以上的水分。同时，省去层层审批的手续，效率也大为提高。”

        当然，医院改制的成效还需患者用脚投票。截至2013年，通州市人民医院年收治门急诊病人、住院病人、完成手术与改制前的2003年相比均呈现倍数增长，增长额分别是125%、283%和301%。包括此前流失到上海等周边地区的患者也渐渐回流。

        而陈建特别看重的一个数据是，去年通州区人民医院医疗纠纷发生例数和赔款金额在南通地区同级医院中又是最少的，甚至只有某家公立医院的十分之一——在过去，政府出于维稳考虑干预医疗纠纷处理，“大闹大赔，小闹小赔”，现在，一方面医疗服务质量提升，减少纠纷机率；另一方面少了外界干预，纠纷一旦发生常常可以平和地解决。

“非公”身份与公益性之辩

        一如2006年那场关于宿迁医改的争议——“政府派”学者认定其是一次失败的改革，民营医院逐利驱动导致“看病贵”没有解决，因此政府应投入更多钱给公立医院以维护其公益性；而“市场派”学者则泾渭分明地肯定这场改革，认为引入民资放开医疗市场竞争将带来价格下降和服务改善。其时，北京大学和清华大学的两个研究团队对宿迁调研后得出完全相反的结论。

        股份制医院“非公”的身份可能成为追捧者的旗帜，也可能成为质疑者的靶子。

        随着医院的迅速崛起，一幢幢大楼落成，看病“生意”越来越红火，甚至周边市县患者也慕名来就医时，通州区人民医院的改革却遭遇了质疑。

        让人始料未及的是，质疑与新医改的一条规定有关。2009年新医改方案颁布，其中要求“政府在每个县（市）重点办好1-2所县级医院（含中医院）”。

        改制多年后，通州区的乡镇和县级医院都已股份制或全民营。在上述新规出台后，通州区政府陆续对乡镇医院进行回购，不过，通州区市人民医院保留了股份制。

        知情人士告诉澎湃新闻，在通州两会上，有部分代表提意见，认为“人民医院”顶着“人民”的招牌却属于私人，不能保证公平。

        上述知情人士称，在舆论压力下，政府内部意见也出现分化，对改革赞弹者均有。尽管区委区政府主要领导表态“股份制人民医院改革是成功的”，但各级官方对于改制的态度并不明朗。

        对于人民医院的负责人来说，这种对于“公益性”的质疑让他们委屈又无奈——过去7年，医院坚持送医送药下乡，为特困人群开通绿色通道，免费为白内障患者筛查和做复明手术的补贴近百万元；在手足口病防治、甲型流感防控等突发公共卫生事件中，该院医护人员亦从未缺席。

        “解决老百姓看病难，看病贵才是硬道理。”在公立医院吃过20年“财政饭”又转轨到股份制医院的陈建看来，医院公益性并不因“身份”决定。

        而澎湃新闻从该医院了解到，医院股东年分红仅有5%，这是一个仅高于银行存款利率却低于贷款利率的比例，也被一些原始“股东”视为“鸡肋”而放弃。

        通州区人民医院董事长易昕解释说，这样的设置是希望把更多的资金用于医院的发展。

        值得一提的是，党的十六届三中全会突破了把公有制主要实现形式定位于国有经济和集体经济的传统观点，明确提出“使股份制成为公有制的主要实现形式”。

        在前述改革小组成员看来，像通州区人民医院这样的混合所有制经济同样是公有制经济的一部分。而数据证明，十年改革后，这家医院中的国有资产增值一倍多，因金股的设置，政府亦未丧失话语权。

        实际上，国务院屡次出台文件鼓励社会资本办医。2013年9月，国务院关于促进健康服务产业发展的若干意见（40号文件）再次明确，“放宽市场准入条件：凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放，并不断扩大开放。”

        国务院医改办原副主任徐善长今年6月亦在2014年第十届中国健康产业高峰论坛为社会资本办医“鼓与呼”：“公立医疗机构单靠政府办不起来，大力鼓励和提倡社会办医，就是要满足医疗服务的需求，这样政府才能有更好财力保证公办医疗机构。”

        在对通州区人民医院调研后，江苏省委研究室执笔了一份报告，这份报告认为，通州区人民医院在发展中存在的问题，如公立医院也存在的过度医疗，“通过完善政策、加强监管，完全可以解决。”

        “要解决社会资本逐利化倾向，一方面，必须完善政策设计，对非公立医院机构投资回报等作出明确规定；另一方面切实加强监管，确保非公医疗机构的公益性方向。”上述报告建议。

        一位通州区政府高层官员告诉澎湃新闻，他现在思考的是，为落实新医改规定，学习宿迁新建一家公立医院或许是个折中的办法——既不用对人民医院做定性，亦不用回购。

        “但是重建一个三甲医院，没有8个亿到10个亿又谈何容易。”他反问，“那钱又从哪里来呢？人才从哪里来，管理体制怎么办？有没有效益，还真不知道。”

        而易昕也希望，决策部门能进一步理清中央提出的“负面清单”“权力清单”“责任清单”，站在未来五年、十年民生对医疗的需求角度，厘清推进医疗改革发展的现实困惑。