四维频道〡怎么老，怎么死

一位同是做老年长期照护研究的朋友看过我的上一篇专栏《重新发现老人》后，很认真地问道：“那些身体健康的老人老有所用、老有所为，这可以理解，在政策上需要提倡，在实践中也可以操作；可是对那些卧病在床、生活大部分或者完全不能自理、需要长期照护的老人来说，他们有什么主体性和能动性可言？残酷一点说，他们真的是‘废人’了，再怎么重新发现也发现不了什么价值啊？”

我想了想，回答道：他们的存在就是有价值的。

此话怎讲？

失能和半失能的老人身上体现的，并非现代社会理性的物质生产性价值，而是一种生命的价值，一种本体性的、超越性的价值。他们的生存状态、他们是否可以善终，是一个社会对生命意义和价值最为直接的回答。

因为濒临死亡，这些老人时刻警示着生命的短暂和脆弱。而让他们能够善终，有尊严地完成最后一次呼吸，则是养老政策，尤其是长护的终极使命。这不仅仅是对失能、半失能老人这个弱势群体的交代，更是对生命的存在意义的交代。

所以，我们，尤其是青壮年人，在谈论老龄化和长期照护政策的时候，不应也不能回避死亡这个话题。一个社会的主流生死观，很大程度上决定了它在养老和长护政策上的宗旨和导向；而一个社会如何定义善终，则往往决定了它如何对医疗和社会资源进行分配。

同以往一样，我们先来看看美国社会的生死观念以及与其相应的长护政策。

美国的老与死

喜欢好莱坞电影的读者也许会以为美国人不忌讳死亡，因为大片里充斥着血腥、暴力和死亡。其实不然。在现实生活中，大多数美国人没有见证过死亡，他们不曾经历亲人的过世，不曾目睹生命的最后一次呼吸。泛滥于银幕的戏剧化的死亡，更像是一种麻醉剂，是主流社会对真实死亡的集体逃避。

这种集体逃避还体现在死亡发生的场所。在美国，绝大多数死亡发生在人们避而远之的机构里，首先是医院，其次是护理院，大约占到80%。只有20%的死亡发生在家里、社区里、或者其他更为人性化的场所，比如临终关怀中心。

而多数濒死的人，却希望在熟悉的环境中（比如家里），在没有太多的身体和精神疼痛的状态下，和家人和朋友从容地告别；而不是在冷冰冰的机构里终了此生，身上插满了管子，耳边充斥着医疗器械的信号声。

美国医学会（一个行业协会性质的非政府组织）对善终(a good death) 的定义，最为重要的两条是：1. 临死者对死亡发生的时间和空间有最大可能的自我控制(self-determination)； 2. 临死者有足够的疼痛降低处理支持 (pain management)。这两条一旦满足，则临死者可以为自己的谢幕做出安排，从容辞世。这对生者的意义也极为重大，在艰难的哀悼期提供一种强大的心理慰籍。所以，善终不仅仅是对死者的善，也是对生者的善。而这种善，是一个家庭一个社会生生不息的活力源泉。

不过，对很多美国老人来说，尤其是那些失去认知功能的老人，要在爱人的怀抱中最大可能的无疼痛地告别人世，却不是件容易的事。这是为什么呢？

首先，美国主流生死观认可“好死不如赖活着”。这源于基督教教义，其中最为重要一条是，“生命是上帝的礼物，不可轻易放弃”，只要有一线希望都必须争取。而20世纪医疗技术的突破性发展，则为践行这种教义、为生命的延宕提供了技术上的可能。但是，这些技术很多时候并不考虑生命的质量，而只在乎 “adding years to life” 而不是”adding life to years”。

其次，上世纪六七十年代以来，美国社会呈现原子化、理性化的趋向，个人主义成为主流价值观，社群主义日益缺失。人们难以在他人、社区、家庭、社会中找寻人生的意义，对个体生命的终结更为恐惧（因而出现集体性的否定死亡、逃避任何关于真实死亡的话题），虚无主义泛滥。这样一来，个人对自我生命的延长看得极重。

同时，作为高度发达的资本主义社会，美国对物质性价值有着狂热的追求。与此相适应的，是年龄歧视(ageism)愈演愈烈，失去物质生产能力的老人被视为社会的负担和没有价值的“废人”，日益边缘化，被社会所孤立。

而对那些以盈利为目的的医院和护理院而言，这个弱势群体却是经济利润的最大来源之一。这些利润大多来自于美国的公共医疗支出——医疗保险(Medicare)和医疗救助(Medicaid)。在“好死不如赖活着”的生死观下，美国近60%的医疗费用都用于临死者的最后一个月。在这个月里，医院或是护理院为“竭尽全力挽救生命”，大量使用价格高昂的侵略性治疗手段。对机构而言，老人更多地是一具具“有问题的”生理躯体，而非一个个正常的生命——有始有终的生命。是以，很多老人得不到人性化的对待，无从善终，也就不奇怪了。

可以说，上述美国主流生死观，从根本上否定了生命的完整性，在养老长护政策和资源分配上造成的后果就是——美国有着发达国家里最为昂贵、同时却是质量最差、最不以人为本的医疗和长护体系。

中国当前的生死观

如今，中国各大智库正在构思一个适合中国土壤的、经济有效的养老格局和长护体系。我想从美国的失败经验中，我们应该可以学习如何少走一些弯路。而在进行技术性探索之前，我们有必要对中国社会当前的生死观和对善终的定义进行一次全面深刻的自省。

同美国相似，中国也处在一个人均寿命不断增长、先进的医疗技术似乎可以使人们无休止的“赖活”下去的时代。在这个时代里，“经济增长速度”、“GDP”、“A股”是最头条的公众话语，而人们似乎也在经历一个传统和仪式日益断裂、价值观趋向原子化和个人化的过程。在这个社会变迁的巨大十字路口，中国社会是如何回答死亡和生命意义这些终极问题的呢？

根据我近几年在中国行走的见闻来猜测，与贫富分化的现状相照应，中国社会的生死观也呈现出两极分化，或者是多级分化的趋势。

资源丰富的老人及其家庭，尤其是城市老人，有可能跟美国老人一样，生命的最后时刻在医院里度过。场景也差不多——在漫长的手术抢救之后，医生和护士从抢救室里疲惫地走出来，对守候在外、心抱“一线生还希望都不能放弃”的家人摇了摇头，说“我们已经尽了全力了”。也就是说，老人人生的最后一刻，是在麻醉剂的作用下，身体经受手术刀的重创，神志不清醒，无从向家人道别离。

在农村，社会经济地位上处于劣势的老人的最后一刻则呈现出另外一种极端。前一阵子，贺雪峰老师及其弟子关于中国农村老人自杀的深度分析对我的触动极大。在北方一些村庄里，大约1/3的老人是自杀，或上吊，或喝农药，而不是正常死亡 “自杀就是为了解脱自己，就是认为自己活着没有意思了，老了、病了、没有用了、该死了”。

社会学者欧阳静告诉我，随着消费主义的盛行，在北方很多原子化的农村里，老人的社会地位极低——凡是能动的老人，就一定要劳动，而一旦失去劳动能力就与废物无异，存在都累赘，更别说家人为其寻医看病了。这样一来，很多老人“在床底下都藏了一瓶农药”，一旦出现代际之间的利益争端，他们很容易就选择一了百了。在农村，这些老人的自杀不会引起任何舆论后果，人生如此惨淡的终结方式竟为大多数人所认可。

在南方农村，临终老人得以善终的可能性似乎要大一些。例如，在我的老家江西吉安农村，老人对善终的定义很直接——死后进入宗族的祠堂。很多在外多年的老人，在罹患绝症濒临死亡的最后时光里，选择的并不是在医院接受侵略性的治疗，而是会“回到家乡等死，为的是可以在祠堂办丧事，进入家神榜”。

能够决定自己最后一程的境况和终极意义，最大程度降低精神之痛——这大概是中国南方农村社会对善终最为朴素也最为恒久的定义。

总结此上三种生死观和老人临死的处境，我想，一个真正以人为本的、倡导和实践善终价值的社会，需要具备两种不可或缺的环境——相对公平的物质环境以及有终极信仰的价值环境。

相对公平的物质环境，只能建立在一个以全民的、而不是少数人的福祉为使命的政策体系基础之上。在这样的政策体系下，老人，尤其是那些没有劳动能力的老人，都能老有所依、老有所养，没有人会因为失去劳动能力而被社会和家庭所抛弃，将自杀视为唯一的解脱方式。

那有终极信仰的价值环境从哪里来呢？

江西农村老人善终的例子，展示了中国传统文化和价值体系强大的力量。虽然也有人说“好死不如赖活着”，但基于“儒、释、道铁三角”（林谷芳语）的中国传统生死观其实还是足够超脱的。

较为现世的儒家首先肯定生死是天地常理——“自古皆有死”，然后再讲究人伦和个人修行，以及现世价值的实现。自然主义的道家则倡导“善始善终”，人的一生不过是一个“出生入死”的过程。生是自然的化育；死是向自然的回归。我想，道家思想最为值得从事长期照护和临终关怀事业的学者、行业人士，以及决策者借鉴。至于佛家，则弥补了中国独尊“重此岸、轻彼岸”的儒术传统，西方极乐世界的宗教性给予了中国人对死后去处最为直接的、最为超越的回答。

结语

美国作为世界超强，有许多值得我们学习的地方，但不包括其生死观。美国人为一次为期两周的旅行做准备的时间，大大超过了他们花在正视老去以及死亡上的时间。我们不需要重蹈覆辙。

死生亦大矣。中国正在迎来一个前所未有的、快速老龄化的社会，作为中国人，或许我们都应该花些时间，认真思索“怎么老，怎么死”的问题。政策的研究者和制订者，则更要参透“善终”二字，在设计和上马任何针对失能及半失能老人的政策时慎之又慎，以确保其不离人性化之宗旨。

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“四维频道”由美国西华盛顿大学社会学系终身教授罗宝珍主持。专栏第一部分“老吾老”探讨中国式养老，尝试从政治、经济、医疗、文化、教育等不同维度为人口老龄化的问题求解。