专访丨张卫：莫轻视便血，痔疮久治不愈应警惕直肠癌

大肠癌，即直肠结肠癌，是一种常见的恶性肿瘤。近年来，结直肠癌的发病率持续上升。全世界每年以2%速度上升，中国上海每年以4.2%速度上升。就上海而言，约2500万的总人口中，每年确诊的新增患者大约就有10000人。

长海医院肛肠外科有着悠久的历史，直结肠癌肿瘤手术量位居上海市第一位。作为肛肠外科主任，张卫教授在结直肠、肛门恶性肿瘤的治疗，尤其在直肠癌低位保肛及腹腔镜大肠肿瘤手术方面独具特色。

在对抗肿瘤的同时，张卫更关注人的感受，在为患者解除病痛的同时要保留生命的尊严。他说：“大肠癌的治疗，首先从用药、检查到术式，一切都要从病人利益出发，用最小的损伤，换取最大的疗效。第二，恶性肿瘤的治疗一定要彻底。第三，在彻底切除肿瘤的同时，尽可能地保留排便的功能。尤其对一些低位直肠癌患者来说，保留了肛门，就是保留了生命的尊严。”

澎湃新闻：结直肠癌是发病及死亡率最高的肿瘤之一，统计显示，结直肠癌致死率位居全部肿瘤死亡的第三位，占全部肿瘤死亡的10%（男性位居肺支气管癌、前列腺癌之后，女性位于肺支气管癌、乳腺癌之后）。大肠癌发病迅速上升的原因是什么？

张卫：大肠癌是在遗传基础上多种危险因素综合作用的结果，危险因素包括环境因素、遗传因素和癌前病变。首先，结直肠癌属于“富贵病”的一种，随着人们生活水平提高，饮食结构改变，相同年龄段的发病率迅速升高。饮食因素包括高脂肪、高蛋白、低纤维素、腌制食品以及烘烤油炸的饮食习惯。生活环境则包括土壤中缺硒、缺钼等微量元素。其他高危因素还包括吸烟、饮酒等。遗传因素也不容忽视，在各类结肠癌中，遗传性及家族性占发病的10%至30%。癌前病变，则包括溃疡性结肠炎、血吸虫性肠炎、腺瘤性息肉等危险因素。

其次，随着就诊人数的增加，结肠镜的广泛应用和社区的大便隐血预防筛查，使得结直肠癌的发现率升高，且发现得越来越早。

此外，结直肠癌属于老年病，80%以上的大肠癌发生于年龄大于50岁的老年人，而且年龄越大风险越高。随着我国人口老龄化和人类预期寿命的不断延长，发病年龄日趋老龄化（上世纪70年代大肠癌中位年龄50岁，90年代发病的中位年龄65岁）。

由于大肠癌的早期症状不明显，很容易被患者忽视，从而耽误了治疗。早期诊断和早期治疗是治愈大肠癌的关键所在。即使得了大肠癌，也不要绝望不要放弃。早期大肠癌的五年生存率可达90%以上。即使是大肠癌发生了肝转移，其五年生存率也能达30%至40%。

澎湃新闻：对于低位直肠癌（肿瘤距离肛缘5厘米以内）患者来说，切除肿瘤的同时要切除肛门，通过在腹部的人造肛门排便，这个挂在腹部的“粪袋”严重影响生活质量，成为患者生命中“难以承受之痛”。如何在切除肿瘤的同时，保留患者的排便功能？

张卫：肿瘤的外科切除仍然是大肠癌治疗的最根本手段，随着新概念、新技术、新方法的出现，可以改善治疗结果和减少对患者的损伤。大肠癌的治疗方向，是在外科手术基础上的个性化多学科的综合治疗，包括手术治疗、化疗放疗、靶向治疗、生物治疗和中医中药治疗，只有规范化的综合治疗，才能进一步提高疗效。

我们团队较早开始探索低位直肠癌的保肛治疗，在国内率先提出“经肛门适形切除”的理念，为这部分患者尽可能地保留了肛门功能，让越来越多的患者避免了人造肛门之苦，改善了生活质量。该技术获得上海市新型前沿科技项目称号。

适形切除，就是根据肿瘤形状来设计切除线，更多地保留肌肉和直肠组织。具体做法是，经肛门拖出肿瘤，斜行切除，尽量使对侧肠壁多保留。我读书时，直肠肿瘤离肛缘8厘米的，就要切除肛门。随着技术进步，这一标准降低到5厘米。我们进行技术改进，可以做到肿瘤距离肛缘3厘米到2厘米以内，都可以争取保肛。别小看这两三厘米，对于肛门的排便功能来说，可以说寸土寸金，直肠组织包括神经、肌肉、肠壁，具有丰富的反馈、存储和收缩功能，即使多保留半厘米的直肠组织，肛门功能就是天壤之别。齿状线（直肠末端与体表皮肤的接口处），具有丰富的反馈功能，保留齿状线对术后恢复意义非凡。

决定肛门功能的关键因素是：直肠保留的多少，吻合口距离齿状线的距离以及盆腔肌肉及神经保护的情况。不同的手术方式，患者的生活质量会大不同。

和传统开放手术相比，腹腔镜手术利多弊少，对患者损伤小、切口只有三四厘米，恢复快，切除更加彻底。很多人认为腹腔镜手术切除肿瘤不彻底，其实，通过腹腔镜，将医生的视野放大3-5倍， 在放大镜下一点点清扫肿瘤，会更加聚焦、彻底。当然，腹腔镜也有缺点，医生要对着屏幕操作，没有直接的触觉，对操作的技术要求更高。

澎湃新闻：近年来，直肠癌的新辅助化疗（手术之前先化疗）已经成为一种新的治疗模式，然而对于化疗敏感的患者仅占60%，还有将近10%的患者对化疗不敏感，如果先化疗反而会刺激肿瘤长大，丧失手术机会。如何将这部分对化疗不敏感的人群挑出来呢？

张卫：我们团队联合中科院，从基因层面对这部分人群进行分析筛查。肠癌肝转移发病机制是我们团队聚焦的另一个研究热点。30%至40%的病人在出现肝转移后可以切除转移灶和原发灶，获得长期生存机会。

肠癌肝转移是在基因控制下的多途径、多步骤的变化，目前医学界有五种公认的成瘤途径，但仅仅认识到几个基因突变会导致肝转移，这对肿瘤本质的认识还差很远。我们探索这一领域，希望能从基因层面寻找到肠癌肝转移的机制，从而对这部分人群进行预测，寻找到治疗的新靶点。

澎湃新闻：痔疮会癌变吗？

张卫：痔疮是一种良性病变，不会癌变，但是痔疮的症状与直肠癌非常相似，都是便血，所以直肠癌常常容易误诊为痔疮，这应该引起高度重视。有些患者因为有痔疮病史，所以一有便血就认为是痔疮出血，这是一种错误观点，很多直肠癌患者就是这样延误诊断的。

痔疮的便血通常为鲜红色，出血量较多，血不与大便相混，而直肠癌便血一般为暗红色，量较少，血常常与大便相混。但是，位于直肠下段的直肠癌也可以表现为鲜血便，有时很难与痔疮区分开来。

一般情况下，直肠癌引起的便血使用痔疮栓治疗后，便血会有所好转，但一段时间后又会出现，反复发作久治不愈。所以，痔疮患者久治不愈应高度怀疑直肠癌，应尽快到医院就诊，行直肠指诊和肠镜检查，以便排除直肠癌的可能。

澎湃新闻：大肠癌的早期症状有哪些？

张卫：腹泻、腹胀、便秘、便血、大便性状改变、腹部肿块、不明原因的贫血、体重减轻等症状是大肠癌的早期危险信号。一旦出现这些症状，需要立即通过肠镜检查明确诊断。及早检测出大肠癌意味着癌症的治疗将更有效。另外，很多患者出现便血的症状就主观地认为是得了痔疮，因此不加以重视，最后却耽误了大肠肿瘤治疗的最佳时机。

早期大肠癌的五年生存率可达90%以上。即使是大肠癌发生了肝转移，其五年生存率也能达30%~40%。根据大肠癌的诊断分期与预后来看，局部侵犯占39%，五年存活率达90%，区域侵犯占36%，五年存活率68%，远处转移的占19%，五年存活率10%。

澎湃新闻：高危人群如何预防大肠癌？

张卫：高危人群一般指40岁以上，有息肉病史、大肠或其他肿瘤家族史、炎性大肠疾病史以及遗传性肠道疾病。

大肠癌的三级预防包括，一级预防，养成良好生活方式、饮食习惯，做好一级预防可使大肠癌下降，发挥32%的作用。减少饮食中的脂肪和蛋白质摄入，多食用高纤维食物，少吃油炸、烘烤和腌制食品。经常户外运动可以提高免疫力，降低发生概率。

二级预防，包括积极参加直结肠癌筛查普查，可发挥49%的作用。出现大肠癌的早期症状时要尽早进行结肠镜检查，定期体检对大肠癌的预防非常重要。为此，上海市启动了大肠癌筛查行动，针对全市50-74岁的人群到定点医院做肠镜检查，2013年共初筛111万人，初筛阳性率18.4%，发现近万人存在大肠病变，6469人进行治疗，其中恶性肿瘤914人，早期肠癌331人。

三级预防，积极处理癌前病变，规范的多学科规范化治疗患者，可发挥19%的作用。腺瘤性息肉有恶变的潜能，但是从息肉到癌变是个漫长的过程，至少需要3-5年或5-8年，因此患者有充分时间进行阻断。息肉在肠镜下发现的同时，就可以处理。