专访丨李文：空气污染塑化剂等“环境生殖毒素”会引起不孕

女性的一生中，卵巢起着非常重要的作用。它主导女性的灵魂，可以让女性容光焕发，也可以让女性未老先衰。而随着环境污染和社会压力的增大，卵巢早衰的患者日趋增多，且出现低龄化趋势。越来越多的女性遭受卵巢早衰或卵巢衰老带来的一系列健康和社会问题。

另外，女性恶性肿瘤发病的年轻化及医疗水平的提高，使大量育龄期女性得以长期存活。但肿瘤的治疗过程往往会对其生殖功能造成严重的损害甚至使之完全丧失。因此对年轻肿瘤患者来说，在实施化疗和放疗之前，进行有效和安全的生育力保存，是世界各国医疗健康事业的重要发展，在许多国家已经作为肿瘤治疗前的常规咨询项目。

上海长征医院生殖医学中心，同时具备妇科微创手术及辅助生殖技术。该中心主任李文教授很早就开始关注女性生育力保存的问题，在为一些妇科恶性肿瘤患者手术的同时，有意识地保留患者的生育能力，同时还帮助很多卵巢早衰、恶性肿瘤的女性患者圆了当妈妈的梦想。

澎湃新闻：卵巢早衰的发病原因是什么？

李文：成熟女性一生要排卵400-500个，这几百个健康卵子需要10万-30万个卵母细胞的储备，每个月一颗卵泡的成熟，伴随着很多卵母细胞的闭锁凋零。年纪越大，启动的卵母细胞越少。一般女性绝经年龄为40-60岁间，平均年龄51岁。绝经年龄小于40岁的，在临床上则认为是病理性的。卵巢早衰包括卵巢储备不足以及无排卵，临床表现包括闭经至少4个月，性激素异常，年龄小于40岁，同时需要排除其他导致闭经的原因，如妊娠、多囊卵巢综合征等。国外量流行病学资料显示，卵巢早衰的发生率约为1%，30岁之前发生率为0.1%，中国目前尚无规范的统计。

引起卵巢早衰的原因有很多，包括遗传因素、免疫因素以及医源性所致的卵巢早衰，如化疗、放疗、手术等，只占所有患者的40%左右，而大多数卵巢早衰患者的病因是不能明确的，称之为“原发性卵巢早衰”。原发性卵巢早衰的是国际上的研究热点，与性腺发育卵巢功能位点突变有关。近几十年来，由于环境污染因素特别是食品包装中的塑化剂——也被称为“环境生殖毒素”，会影响人的生殖功能。经过几代人的积累，逐渐影响着生育能力。WHO的数据显示，近五十年，人类生育能力下降明显，男性精子的数量、活力下降50%，女性卵巢早衰发病率上升。

澎湃新闻：卵巢早衰的症状有哪些？如何确诊？

李文： 卵巢早衰以月经紊乱、闭经、不孕初诊，被发现时往往已是卵巢衰竭状态。卵巢功能下降所导致的低雌激素状态，例如围绝经期综合征、萎缩性阴道炎、性交困难、心血管疾病以及骨质疏松发生率升高等等，这些躯体性疾病会接踵而至。心理障碍是卵巢早衰患者不可忽视的问题，来自社会、家庭、自身的多方面压力，使卵巢早衰患者更需要精神关怀，甚至是心理治疗。

临床上通过检测性激素水平、B超、AMH、抑制素B等指标评估卵巢储备功能，诊断卵巢早衰并判断其预后。但这些指标都是间接的，没有一种能单独完全反映卵巢储备，需联合检测，也有人建议行卵巢活检，帮助诊断卵巢衰竭的原因以及判断卵巢状态，但其属于侵入性检测，目前不做常规选择。

澎湃新闻：近年来，女性恶性肿瘤的发病逐渐趋于年轻化， 现阶段，常用的保存女性生殖功能的方法有哪些？

李文：目前常用的保存女性生殖功能的方法有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻等，其中胚胎冷冻及卵母细胞冷冻在2014年被美国生殖医学协会承认，可作为一种成熟的技术广泛应用于临床。但对于大部分恶性肿瘤患者而言，她们急需接受恶性肿瘤的治疗，没有更多的时间进行促排卵及取卵术，所以无法获得卵母细胞，更无法形成胚胎。卵巢组织冷冻的实施则无明显时间限定，可在患者被诊断后任意时间进行，并且冻存的卵巢组织中含有更多的始基卵泡，为日后卵巢组织移植回患者体内获得更多的卵子和维持更长时间的内分泌功能提供了可能。而对于那些青春期前的女性和患有激素敏感性肿瘤如乳腺癌的患者来说，卵巢组织冷冻则是她们保存生育功能的唯一选择。2011年国际生育力保存组织在其生育力保存指南中明确指出，卵巢组织冷冻可作为乳腺癌、霍奇金淋巴瘤、交界性卵巢肿瘤患者生育力保存的有效方法。

卵巢组织冻存，除了对卵巢功能减退女性的生育力保存外，对恶性肿瘤女性患者生育力保存同样适用。卵巢组织及卵子的冻存技术在国外已经非常成熟，国内才刚刚开始探索。卵巢组织的冻存对技术的要求非常高。而卵子冷冻过程中因为卵子细胞的水分很多，冷冻后易形成冰晶，损害卵子功能，需要优良的冷冻保护剂和特别精湛的操作技巧才能保证日后良好的功能复苏。

澎湃新闻：妇科微创手术下如何保护女性生育能力？

李文：从前的妇科手术追求的是做得快，做得干净，而现在我们更关注卵巢组织的保护，做的是卵巢的修复和保留，这需要很深的造诣和技巧。就拿常见的巧克力囊肿来说，囊肿与周围组织粘连很紧，对正常卵巢组织损伤很大。我们在微创手术时，尽量保留卵巢组织的血管供应，使剩余的卵巢与对侧的大小、功能差别不大。

再如输卵管的整修修复，有些患者的输卵管积水倒流子宫，影响胚胎着床。如果手术时不留意，很容易损伤卵巢组织。尤其对未育的年轻女性，在切除输卵管的时候要非常仔细，精巧细致，更好地保留卵巢组织。

澎湃新闻：导致不孕的原因有哪些？

李文：医学上，诊断不孕症的标准是育龄夫妇有正常、规律性生活至少1年，未采取任何避孕措施而未怀孕者。受孕是一个复杂的生理过程，卵巢能排出好的卵子，精子有足够的数量和活力经过女性生育通道；女性的阴道、子宫能为精子提供足以穿透的环境；女性有畅通的输卵管使精子、卵子能够相遇，并形成胚胎，送入子宫腔内。子宫能为胚胎的种植提供好的环境，体内有足够的“养料”支持胚胎怀孕。以上这些基本条件只要有一个环节出现问题就可以导致不孕。

女方的原因有：排卵障碍，包括卵泡发育不良、卵泡不能排出。调控这一过程的是体内的激素水平，任何原因导致激素水平紊乱，都可以引起排卵障碍，如精神压力过大、过度减肥、垂体疾病、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等。

输卵管因素，输卵管不通不仅影响精子与卵子相遇，还会影响胚胎向宫腔内转移，若植入输卵管可形成宫外孕。最常见的原因是输卵管炎症、既往有衣原体、淋球菌感染，宫外孕后、子宫内膜异位症、腹部曾做过手术的人也易发生。

子宫因素，子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤压迫宫腔或黏膜下肌瘤、子宫肌腺症、畸形子宫患者都可以使胚胎种植失败导致不孕。

子宫内膜异位症，是一种常见的妇科疾病，就是子宫内膜长到其他部位，引起不孕的原因是通过多个途径，可能影响输卵管的通畅性、胚胎的种植等，是个麻烦的疾病。

男方的原因：许多原因可导致精液质量的异常，表现为精液量少、不液化、精子密度低、活力差、畸形率高等，从而影响生育功能。不良生活习惯如抽烟、喝酒，泌尿系统疾病，儿童期患有腮腺炎也会影响生育功能。

在不孕症门诊，常常是女方单独来评估，把不孕原因归于自己一人。其实，大约有40％的原因是男女双方共同造成的。因此，推荐夫妇双方同时去医院检查，可及时发现问题，减少盲目检查与治疗。