两票制是化解“看病贵”的灵药吗

肇始于2010年福建三明医改的“两票制”，经过实践探索，终于在2017年2月14日，由国务院发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》指出，“争取到2018年在全国推开”。至此，“两票制”政策将在全国全面推行。作为解决看病贵的重要手段之一，“两票制”一直有很多讨论，这项新政落地后会对中国医疗产生什么样的影响？

“两票制”出现主要基于“多票制”下层层加价的假设，如药品从全国一级代理、大区一级代理到省区代理等层层经手，层层开发票，价格在流通环节中层层提高，导致患者往往以出厂价数倍的价格从医院拿药。

中国药品流通环节太多是事实，药品从出厂到医院，通过层层加码以后价格可能达到出厂价的六七倍，有的甚至更高。据有关调研结果，每开一次发票，药品的价格都会在原来的基础上上涨约20%。

而“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票（只有在边远地区，才允许有二级经销商转配送），以“两票”替代以前药品流通领域常见的七票、八票，减少流通环节的层层加价。·

从这个逻辑来看，“多票制”的真实意图是：一为通过层层加码提高价格；二为套出用于回扣等所需的现金。所以，多票制实在应该改革了。

“两票制”落地后，近期影响是，专营过票（指药品流通环节一系列借用经营资质、推高药品价格并提取现金的非法过程）和没有掌握终端资源的药品流通企业将受到较大影响。随着“营改增”和“两票制”等措施的多管齐下，专营过票类企业将面临淘汰出局，流通企业数量因此将大量减少，药品流通集中度将显著提高，这也是“两票制”的主要政策目标。

而代理型企业势必要寻求被兼并或转型为合同销售组织，即为药品生产企业提供纯粹、专业的药品推广服务，而不涉及药品的购销。

但一些药品生产企业可能会采取“高开高返”的销售佣金制，应对“两票制”对流通环节加价的限制，即药品从出厂到医院是按规定只需两票甚至一票，但用于回扣的现金由生产企业洗出来。

所以，在改革政策的组合效应没有产生之前，“两票制”的快速推行可能迫使有些药厂采取“高开模式”，这样对洗钱逃税、医生收回扣的遏制作用有限。但新政落地也出现新的正面效应，违法违规套现的责任从流通企业转移到生产企业；“两票制”使得医院药品采购将直接面对为数不多、具备强大的药品配送能力的大型医药流通企业，这就大大简化了各项药品在医院的流转操作程序。这二者将使医院降低药品管理难度，节省药品采购和管理成本，提高医药物流延伸运行管理的效率，有利于医院综合管理水平的提升。

从长远影响来说，施行“两票制”是新一轮医改“建立健全药品供应保障体系”的重要措施之一，更是落实医改“十三五”期间“建立规范有序的药品供应保障制度”这一重点任务的关键措施之一。“两票制”结合医药卫生体制改革的组合拳共同实施，如药品集中采购、药品支付标准、药品价格信息追溯和公立医院综合改革等，会减少药品流通环节，净化流通环境，提高流通效率，进一步引导中国现代药品流通体系的形成；同时也有助于药品流通企业的优胜劣汰，提升集中度；也有利于药品质量监管；可以有效打击“过票洗钱”，使药品中间加价透明化，实现药品价格的可追溯，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担；大大削弱医院、医生依靠药品盈利的机制，有利于倒逼公立医院破除“以药补医”，为建立健全公立医院运行新机制提供重要推力。

凡事有利则有弊，“两票制”有如此多优点，但能否解决“看病贵”的问题，还需要从多个方面考虑。

药品的价格构成非常复杂，主要由生产成本、流通费用、国家税收、以及各商业环节的利润组成。同时，药品是治疗疾病的手段之一，其价格不是孤立的，必然受到医疗服务补偿机制的影响。在以药补医机制下，中国药品价格构成要素比其他国家多了一个组成部分。

此外，目前三类保障制度对不同药品均实施等比例报销，难以区分政府保基本和患者个体需求两种类型的药品需求。加之中国药品质量差异大，一方面导致社会平均成本测算困难，另一方面导致市场竞争机制失灵，集中采购竞价中时常出现逆淘汰现象。而且，中国对国际参考、经济性评价、企业利润率控制等成熟的药品定价方法未能充分使用。

“看病贵”的一个重要原因是药费贵。“两票制”希望通过降低虚高药价，最终达到减轻群众药品费用负担的政策目标，也是需要考虑药品费用增长的复杂影响因素。药价虚高只是药费不合理增长的一个因素，但药品过度利用、医疗保险的道德损害等也会促进药品费用的迅猛增长。

基于药品市场干预模型，药品费用受到价格、用量和用药结构三个因素的影响。为此，如果单单降低药价，却可能会使药品使用量增加，使得药品总费用还是不会下降。所以，规范医院和医生行为、促进医务人员合理用药和诊治也是非常重要。另外专利药研发成本较高，药价往往也很高，所以要提倡多用基本药物和仿制药，其中医生所开药物是否纳入医保、临床指南和处方集也是影响药品需求和利用的重要因素之一。因此，药品总费用控制必须从价格-补偿-用量“三管齐下”，同时采取配套策略，方可奏效。

正是因为中国药品定价机制存在的问题，以及药品定价影响因素的多样性，用“两票制”控制药价虚高的同时，需要以下配套策略：一是理顺医疗技术服务价格，从源头破除以药补医机制；二是实施药品价格分类管理（如制药企业的利润控制、参比定价和价格协商等），对垄断性药品，必须采取价格管制；三是制定药品的医保支付标准，促进医院主动控制药品成本；四是将卫生技术评估作为药品定价的一项工具，尤其是开展药物经济性评价，将药物治疗的成本与效果结合起来考虑，全面反映药品的社会价值。