“深圳模式”的药品集团采购为何被国家发改委叫停

摸石过河模式的改革，往往也会是一个试错的过程，难免引发争议，需要依法建立纠错机制。关系每一个老百姓的医药卫生体制改革也不例外。

近日，深圳市卫计委在推行公立医院药品集团采购改革试点过程中，因指定本市公立医院只能从深圳海王集团控股公司全药网平台采购药品，只能与后者指定的配送企业达成药品配送协议，而被国家发改委会同广东发改委认定为滥用行政权力排除限制竞争，违反了《反垄断法》。

该案首次明确了医院选择医药集团采购组织的自主权不受行政机关干预，更强调了药品集团采购组织之间的公平竞争是通过药品集团采购来降药价的必经之路，为医疗卫生事业改革需要引入市场竞争、依靠市场竞争、保护市场竞争，指明了方向，亦对公立医疗保险引入市场竞争有所启示。

深圳模式的新老问题

为了能够降药价，规范药品流通，《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发[2015]7号）规定：医院使用的所有药品（不含中药饮片）均应通过省级药品集中采购平台采购，但是在全国200个公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上，以不高于省级中标价格自行采购，同时要求各省级药品采购平台互联互通，动态分享报价信息。但是，由于最终医院与药厂的交易价格取决于采购数量，所以这些省级平台上报价往往仍只能作为上限参考，通常都会因高于医院联合体整体“带量采购”的价格而显得虚高。

广东省早在2013年就已经建立了广东省第三方药品电子交易平台——广东省药品交易中心。但是，2016年7月1日，深圳市卫计委发布《市卫生计生委关于印发深圳市推行公立医院药品集团采购改革试点实施方案的通知》，试点建立独立于广东省药品交易中心的药品集团采购模式，来实现集中采购的药品总费用比2015年在广东省药品电子交易平台上采购同等数量品规的药品总费用下降30%以上的目标，同时遏制公立医院医药购销领域商业贿赂行为。

具体而言，在“深圳模式”下，深圳市卫计委通过遴选只允许一家集团采购组织提供药品集团采购服务，所有深圳市的公立医院都只能通过中标的集团采购组织——深圳本地医药企业海王集团的子公司全药网采购药品，医药企业也只能通过全药网向深圳市公立医院销售目录内药品，并只能由全药网遴选的医药配送企业类承担配送业务。

由此可见，深圳药品集团采购模式有两方面特征：一方面，以全药网垄断深圳公立医院所有药品的采购订单，由全药网根据深圳卫计委相关专家组确定采购目录与更小范围的药厂直接议价，限缩深圳公立医院选择目录内药品供应商的范围；另一方面，由全药网垄断深圳公立医院药品配送的所有订单，消除药厂与医药通过配送费用分摊而变相为医院提供“返点”的机会。

而根据《广州日报》2016年7月6日题为《公立医院实施药品“团购”》的报道，深圳医改办负责人李创在介绍上述试点方案时指出：“目前的现状是，省平台中标药品数量上万种，而全市公立医院常用药品仅1000多种。由于可选择用药范围广，不仅造成同一种药品的采购量分散，而且给医药代表搞变相促销留下巨大空间。”另外，李创还表示，全省各医疗机构在省交易平台上单独下单采购，每月竞价一次，造成单次采购量分散，难以形成“量价挂钩、以量控价”的议价谈判动力。

换言之，采购的药品总费用比2015年在广东省药品电子交易平台上采购同等数量品规的药品总费用下降30%以上的既定目标中，节省下来的30%一部分来自于通过垄断深圳公立医院订单来形成“量价挂钩、以量控价”的议价能力，另一方面是要砍掉药厂通过配送环节成本分摊变相给医院“返点”的空间。

但是，不惜违反《反垄断法》第三十二条，依靠深圳卫计委的行政强制手段来赋予药品集团采购组织——深圳海王药业控股子公司全药网——在深圳公立医院药品采购与配送企业指定上的垄断地位后，不仅排除了深圳公立医院的自主选择权，排除了广东省采购平台的竞争，还有可能使全药网获得在医药采购价格谈判、谈判对象的选择、谈判条件，配送企业指定上获得滥用市场支配地位的机会，并可能引发更多针对全药网涉嫌违反《反垄断法》滥用市场支配地位的举报或诉讼。

深圳卫计委之所以不担心深圳海王药业可能因此而面临反垄断诉讼、举报，或许与广东本地反垄断执法案件仍旧很少，且涉案企业普遍较小，涉反垄断争议的诉讼也多以腾讯、格力等本地龙头企业、深圳有害生物协会等强势行业协会胜诉告终有关。

但很显然，对于反垄断执法者而言，不仅要预防将来可能发生的滥用市场支配地位的限制竞争行为，更要保护好本可以存续的竞争，以及竞争存续的前提，即深圳市公立医院自主选择药品集团采购组织、配送企业的经营自由。因此，面对国家发改委的调查，深圳市卫计委提出了3项具体整改措施：

允许公立医院自主选择委托深圳本地集团采购组织（即全药网药业）或在广东省平台采购；

恢复医院选择药品配送企业自主权；

恢复药品生产企业选择确定配送企业的自主权。

但是，如果药厂可以通过配送环节的成本分摊来变相给予医院“销售返点”，形成隐形的药品加成，或者通过医药代表贿赂个别决定医院药品采购的医生或领导来影响医院采购的话，那么如果深圳卫计委落实上述这些整改措施，深圳公立医院是否仍有动力选择全药网来进行集团采购药品？是否仍愿意放弃与药品生产企业自主协调配送成本与配送企业的机会？深圳市卫计委所期待的市立公立医院药品集团采购价格比“2015年在广东省药品电子交易平台上采购同等数量品规的药品总费用下降30%以上”的目标还能实现吗？

深圳卫计委违反《反垄断法》案带来的突破

“深圳模式”的药品集团采购被国家发改委依据《反垄断法》否定了，深圳卫计委遴选的药品集团采购组织——全药网与广东省药品交易中心的竞争将如何进行，又将带来怎样的结果。我们不得而知。但不容否定是，国家发改委通过深圳卫计委违反《反垄断法》案给医疗事业改革带来的突破。

国家发改委在该案通告中强调：“（以美国为代表的）成熟市场经济国家的实践证明，药品集团采购模式能够有效降低药品采购价格，节省医疗开支，减轻患者负担，而药品集团采购组织之间的公平竞争是实现上述目标的关键之一。”此语一出，等于是将反垄断执法的矛头指向了《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中有关公立医院必须通过省级采购平台采购药品的规定。因为，既然国家发改委可以依据《反垄断法》保护深圳公立医院选择药品集团采购组织的自主权，那么广东其他城市的公立医院，全国其他地区的公立医院无疑也应拥有自主选择药品集团采购组织的自主权，包括选择外省药品集团采购组织的自主权，且各级行政机关都应予以尊重，否则也同样属于违反《反垄断法》的行为。

如果北京一地的药品阳光采购平台能够帮助本地近4000家医疗机构在取消15%的药品加成后，将零售药价降低20%左右，采购药价降低7%左右，那么如果能建立跨省的、面向全国医院的药品集团采购组织或平台，打破药品采购中的地域歧视、地方保护，则不仅可以为全国病患、医保降低药品费用支出，还可以加剧医药企业在全国范围的优胜劣汰，并购重组，加快中国药企追赶外资医企的步伐。

医改的新方向：为公立医保引入竞争机制

2017年4月11日，国家发展改革委在北京召开的医疗服务价格改革工作座谈会上，要求各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成，推动破除“以药补医”。但是，即便是今年9月底以后，全国公立医院都取消了公开的医药加成；即便是能够要求只能由药品销售平台对配送业务进行“派单”，断绝药厂假药品配送费用分摊之名，变相为医药提供形同于“隐形药品加成”的“销售返点”；即便是影响医院药品采购的医药代表花样促销、变相行贿的行为都能被查处，医院自身在降低采购药价上的动力可能仍未必能和病患一样强烈。甚至在药品集团采购组织模式已经很成熟的美国，这种模式也未能帮助美国解决看病贵的难题。

因此，要实现医疗事业改革的根本胜利，更需要市场化改革、引入竞争的是中国的医保体系。

套用国家发改委前述针对深圳卫计委违反《反垄断法》案总结出的规律：（以德国为代表的）成熟市场经济国家的实践证明，在注重疗效、摒弃地方保护的前提下，“医保机构直接参与承保药品采购议价的模式”能够有效降低药品采购价格，节省医疗开支，减轻患者负担，而“医保机构之间的公平竞争”是实现上述目标的关键之一。同样面临老龄化问题的德国，通过以公立医疗保险间的竞争为主，以私立医保参与竞争为辅的机制，不仅稳定了药价，促进了本国医药企业在不断优胜劣汰、不断创新中走向壮大，甚至还在维持家庭医疗保险可持续发展的同时，使TK等个别绩效好的医疗保险企业能够实现盈利，并向参保人返回部分保费。

既然国家发改委明确了医院选择药品集团采购组织的自主权受《反垄断法》保护，那么病患选择公立医疗保险的自主权也同样应当受《反垄断法》保护。在逐步推进取消医药加成、分级诊疗，打破医药集团采购的地域壁垒，在全国范围内引入医药集团采购竞争的同时，最终仍应通过推进医保的市场化，引入公立医保机构间的竞争，允许民营医保参与竞争。因为只有这样，病患才能自主选择更能代表病患利益的医保机构来解决看病贵的难题，市场才能最终发挥资源优化配置的基础性作用，政府才能回归到为利用财政补贴杠杆来宏观调控医保市场，通过监管措施，防范市场失灵的角色上来。只不过，医保领域的市场化改革也和医疗事业其他领域的改革一样，只有在时刻绷紧遵守《反垄断法》这根弦时，才可能让改革探索顺应市场经济的发展规律，避免重蹈权力垄断诱发腐败的覆辙。

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