中国分级诊疗的地方实践：从完善医疗保障制度入手

【编者按】

自2003年起，特别是新一轮医药卫生体制改革启动以来，分级诊疗在我国医疗卫生体系建设中日益受到重视。在硬件设施建设以及医护人员能力提升两个方面，国家都相继加大了支持，并出台了一系列文件促进分级诊疗的落实。在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，分级诊疗被确定为未来需要突破的五项制度之首。

国务院发展研究中心社会发展研究部“完善分级诊疗制度研究”课题组从分级诊疗的基本概念出发，结合中国的实践，详细分析了中国实施分级诊疗的思路。

澎湃研究所经授权分五篇刊发该报告。前两篇主要从分级诊疗的概念、中国诊疗的格局，以及实施分级诊疗存在的困难等方面阐述了中国分级诊疗的迫切性。而后三篇主要谈近些年分级诊疗的实践与探索。

探索主要沿着两条脉络展开：一是从医疗服务体系建设入手，以多种方式推进不同层级医疗服务机构之间展开分工协作；二是从完善医疗保障制度入手，通过差别化报销比例、支付方式改革及其他相关政策调整，引导患者更多地利用基层，调动基层机构的积极性。

以下为第四篇，主要谈第二条探索脉络。

从完善医疗保障制度入手促进分级诊疗的改革和措施，分为对患者就医行为和对医疗机构诊疗行为两个方面进行调节。

一、以经济杠杆促进患者更多选择基层

以经济杠杆促进患者合理就医、更多选择基层，是通过医保实施差别化的报销比例，让患者有更大动力在基层进行首诊和诊疗，减少向大医院不必要的集中，形成更为合理的就诊秩序。在实施中，各地有着不尽相同的做法。

典型案例1：山西长治的按病种分级诊疗。2014年7月，山西省卫生计生委印发《关于新农合实行住院按病种分级诊疗的指导意见（试行）》，首批确定18个试点县（市、区）的县级医疗机构，选择诊断明确，合并症、并发症较少的40种常见病、多发病先行开展试点。

《指导意见》提出，分级诊疗病种在县域内实行按病种定额付费，县域外实行限额补偿。各试点地区可根据不同医疗机构各病种近3年的平均医药费用水平，综合考虑医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素，与定点医疗机构协商确定县域内各级医疗机构限额（或定额）付费标准，限额（或定额）标准原则上不得超过省确定的最高限额标准。有条件的试点县，探索孕产妇正常分娩费用由农村孕产妇住院分娩补助项目和新农合补偿全部承担。具备一定管理手段、服务能力、次均费用水平、门诊补偿额度等条件的乡级医疗机构，可与县级合管办协商，选择病种开展分级诊疗，并确定病种的最高支付限额，患者自付费用最高不超过200元。纳入分级诊疗的病种在县域内就诊，力争达到实际补偿比不低于70%。

《指导意见》明确，试点县（市、区）要结合当地实际，建立分级诊疗转诊制度，根据专科优势指定二级医院负责分级诊疗转诊工作。当地有救治能力，患者自行要求外转治疗或越级就诊的，报销比例按经治医院相应标准下浮20%，且报销基数为本地本级医院最高限额。

根据上述《指导意见》，长治市选择平顺等作为山西首批18个试点县中的三个县，对新农合分级诊疗工作进行试点。2015年7月，在三县取得初步经验基础上，长治市印发了《长治市新农合按病种分级诊疗工作实施方案》，明确了分级诊疗制度实施的具体时间要求、病种范围以及新农合确定的差别补偿政策。

自2015年起9月1日起，长治市全市统一执行支气管哮喘（非危重）等50个病种为县域内分级诊疗病种。同时，为提高乡镇卫生院服务能力，各县（市、区）中心卫生院分级诊疗病种在50种分级诊疗病种中选择5种以上。

2016年上半年，长治市卫生计生委制定印发了《长治市新农合分级诊疗新增病种目录及费用标准》，从2016年7月1日起进一步扩大分级诊疗病种范围，新增类风湿性关节炎等60种病种。至此，长治的新农合分级诊疗病种达到110种。根据计划，“十三五”期间，长治的分级诊疗病种将逐步扩大至200个。

典型案例2：宁夏银川的差别化报销。2016年9月1日，宁夏银川市在全市实施参保人员分级诊疗转诊转院制度。该制度规定，自9月1日起，除急诊急救、恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗、传染病、精神病等应直接到三级医院（含三级专科医院）住院的患者外，全市参保职工和参保居民未经二级及二级以下定点医院转诊转院，直接到三级定点医院住院就医的，按医保政策规定报销比例的80%支付。

参保人员在基层医院就诊，因诊断不明、条件限制等需转往三级医疗机构住院的，基层医院应予办理转诊转院手续，转诊转院手续由转出医院在计算机系统直接办理，不需要出具纸质手续。基层医院办理电子转诊转院手续后，参保人员在转入的三级医院住院的医疗费用报销比例仍然不变。

此外，银川市还将高血压、糖尿病、冠心病等门诊大病下沉到社区卫生服务机构，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，并将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围，将符合医保规定的居家老年人医疗、护理服务项目产生的医疗费用纳入医保支付范围。

事实上，对上述未经转诊直接到大医院就诊降低报销比例的做法，在安徽、福建等多个地区也付诸了实施。

典型案例3：青海、甘肃模式。2013年10月, 青海省在全国率先探索实施省级范围内的分级诊疗制度，以实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急危重症和疑难杂症不出省”的目标，明确提出了需住（转）院的参保患者，应在统筹地区内遵循“首诊医疗卫生机构（乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心）—二级定点医疗机构—三级定点医疗机构”的分级诊疗和转诊程序。在具体落实中，青海充分认识到经济杠杆是分级诊疗实施的重要保障，提出了多项控费措施，以促进分级诊疗的实施。

青海采取的控费措施，主要包括以下几方面：各级医疗卫生机构将当年的医疗总费用、医保基金支付费用、次均门诊和住院费用控制在前三年平均水平；严禁分解门诊人次和住院人次；各级医疗要将住院和转院控制在前三年平均水平；住院患者在三级、二级及以下医疗机构自费医疗费用占总医疗费用的比例分别控制在10%和5%以内，超出部分由医疗卫生机构承担，严禁将住院自费费用转入门诊记账；二级以上医疗机构出入院诊断符合率不低于95%；三级和二级综合医疗卫生机构药占比分别控制在45%和50%以内，（藏、蒙）民族医疗卫生机构控制在55%以内；三级、二级和一级医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，等等。

在实施上述控费措施同时，青海省对分级治疗程序做了明确规定，要求在统筹地区内，城乡居民患者需转院的，首诊必须在一级定点医疗机构，然后根据病情需要转院至二级定点医疗机构诊疗。需继续上转的患者，再转到三级定点医疗机构诊疗。对于不按照上述流程就医的患者，医保将拒绝支付有关费用。同时，作为监控措施，青海还对转诊率做了明确规定。

根据地方统计结果，在上述措施推动下，青海省的分级诊疗取得了明显效果。以西宁市为例，2016年县级医院门诊、住院人次较2015年同期分别上升10.4%和16.3%，乡镇卫生院门诊、住院人次较2015年同期分别上升44.0%和43.5%，呈现“双升”趋势。

在医保支付方面，甘肃采取了和青海类似的做法，但给予了一定弹性。2015年初，甘肃省颁布《分级诊疗工作实施方案》，提出了实现90%的人就地就医的目标。在具体操作中，甘肃利用新农合补偿政策的引导作用，严格控制越级诊疗，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”和“能在乡镇卫生院治疗的，不到县级医院治疗”“能在县级医院治疗，不到省市级医院治疗”的目标。甘肃省提出的目标是，到2020年住院病人县内就医比例达到90%左右，其中县级50%左右，乡级40%左右。

在确定分级诊疗病种和各病种定额标准的基础上，甘肃省明确了分级诊疗的补偿原则。符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%报销，2017年不予报销。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例病人扣减300元（属于新农合重大疾病范围的病种除外）。

未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。属于新农合重大疾病范围的病种按照重大疾病相关政策规定执行。

二、以经济激励调动医疗机构的积极性

我国的医疗机构可分为大医院和基层医疗机构两种不同层次。通过医保支付方式改革产生经济激励使不同层级医疗机构均有动力落实分级诊疗，关键是让各类机构均能从分级诊疗中获得应有收益。在大多数情况下，调整是在总量既定的前提下进行的，这就涉及利益重新分配，需要大医院放弃一些利益给基层医疗机构，以提升基层医疗机构的积极性。

典型案例1：深圳对罗湖医院集团的总额付费+限号。在以医保支付方式改革促医院转变运营模式中，深圳罗湖区重点采用了两类基本措施。

一是建立医保激励约束机制。改革医疗保险费用管理方式，核定签约参保人本年度医保基金支付总额，实行“总额管理、结余奖励”。年终清算时，如果签约参保人本年度实际发生的医保基金支付总额小于上年度支付总额，结余部分支付给罗湖医院集团，罗湖医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等。

二是对二、三级医院进行限号尝试。自2017年1月1日起，作为全国首部地方性医疗基本法规，《深圳经济特区医疗条例》开始施行。其中，在分级诊疗领域，该《条例》规定二、三级医院可适当限制接诊非急诊、非转诊患者，同时门诊医生还可以限号。这一法规的实施，是对分级诊疗地方率先用法规的形式加以明确的做法。同时，配合这一措施实施，基层分级诊疗的转诊标准和具体流程，也将由深圳市卫生行政部门会同有关部门做出规定，医疗机构根据专业特点安排保证患者合理的就诊时间，接诊量的指导标准也由市卫生部门进行制订。

这一制度实施后，大医院的运营方式预期将发生变化。当前，深圳正在探讨取消一些二、三级医院的门诊，把普通门诊放到基层的社康中心。取消门诊后，二、三级只做转诊和急诊治疗。实行分级诊疗和限号，更多的医生和医疗力量将从门诊回归到病房和科研，医院也可以对重病患者和诊断困难病人，提供更细致的诊疗。同时，大医院也可抽出力量对进修医生、实习生和规培医生进行更好的教学。

典型案例2：安徽的医联体+总额预算。2015年年初，安徽省被确定为国家首批综合医改试点省。在推进综合改革过程中，安徽省通过建立县域医共体加上医保实施按人头总额预算包干的方式，有效推动了分级诊疗的实施，初步实现了患者就医费用不增逐减，医务人员收入不减逐增，医保基金可持续的改革目标。

在安徽，优质医疗资源总体短缺且分布不均，是导致居民“看病难”的根源之一。在这一背景下，患者的无序就医情况十分普遍。为解决这一问题，安徽医改着力推进分级诊疗，以县为单位，通过县级医院与乡镇卫生院、卫生室的纵向合作、横向互补、双向选择，建立起医疗服务共同体。到2016年末，该省已有40个医共体试点县，覆盖人口2891.5万，占新农合覆盖人数的56.3%。在上述基础上，安徽改革了医保基金对医共体的支付方式，实行按人头总额预算包干，超支原则不补，结余全部留用的办法。

上述做法使医共体内部不同层级的医院间有了一致目标，各机构在追求花费总额更小的前提下展开了更有效的分工合作。作为其结果，仅2016年上半年，试点县住院总费用同比减少6.38亿元，次均住院费用减少221元，新农合资金支出减少4.02亿元。试点县县外住院病人也同比减少；乡镇卫生院住院人次则同比出现了增长。其中，天长、太和等市（县）县域内的就诊率已经超过90%。

同时，这一做法也给患者带来了好处。一方面，患者就医压力和费用均有所减轻。2016年上半年，该省患者门急诊、住院次均费用增速分别下降2.1个百分点和3.4个百分点，次均药品费用同比分别降低2.1元、229.7元。医共体40个县农民个人就医费用减少2.36亿元。另一方面，患者就医体验也得到了改善。公立医院急诊人次、住院手术人次同比增速下降，大医院中小手术同比下降3.9%，疑难大手术占比上升至54.7%。先住院、后付费试点县级全覆盖，三级医院全面开展预约诊疗和优质护理。

典型案例3：福建三明的按病种付费+总额包干。在实践中，一些地区探索对大医院实施按病种付费加总额包干的办法，鼓励这些医院集中治疗疑难重症，减少过度治疗，并将康复期的病人及时下转。在这方面，福建三明提供了一个典型案例。

2016年5月17日，三明市医改办、市卫生计生委和市医管中心联合下发《关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》，决定在全市县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费。具体而言，自2016年1月1日起，在全市21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费，符合条件的民营定点医疗机构可参照执行，基层定点医疗机构自2017年起全面开展住院费用全部按病种付费。

配合上述按病种的支付方式改革，三明市还对定额包干做了规定。按照“定额包干，超支自付，结余归己”的原则，医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。统筹基金实际发生数量超过定额的，超支部分由医院自行承担。低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理和手术治疗各占50%。

此外，为了对实际操作形成具体指导，三明市还在这一改革文件中列出了609类疾病诊断相关分组和定额支付标准，并按居民医保和职工医保，分别给出了三级医院和二级医院的基金定额支付标准的具体数额。

同时，为了防止个人自付部分的膨胀，2016年5月18日，三明市又进行了补充发文，严格控制医疗总费用中的个人自付比例。