健康中国：破解医改世界难题 告别以药养医

健康中国：破解医改世界难题

来源：财经国家周刊

砥砺奋进的五年·为了总书记的嘱托

“中国医疗卫生体制改革取得的成就有目共睹，很多国家都在向中国学习。”

文/《财经国家周刊》记者 张曙霞

人口数量多、城乡差距大、费用增长快、优质资源少且不均……在医改这道世界性难题面前，构建“健康中国”所面临的挑战，超乎外界想象。

“我们将迎难而上，进一步深化医药卫生体制改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法，着力解决人民群众看病难、看病贵，基本医疗卫生资源均衡配置等问题，致力于实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标，不断推进全面建设小康社会进程。”2013年8月，在会见时任世界卫生组织总干事陈冯富珍时，习近平如是强调。

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央以国家长远发展为基点，以民族伟大复兴为目标，吹响了建设“健康中国”的时代号角。新一轮医改不断提速，改革举措数量之多、力度之大前所未有。

强基层、建医联体、推家庭医生等多措并举，努力让看病不再难；取消药品加成，改革医疗服务价格，公立医院回归公益，有效缓解看病贵……中国医改从寻径探路转向有径可寻，在世界性难题面前，创造了独具特色的“中国解法”。

改革带来的健康红利惠及全民。中国医学科学院发布的《中国医改发展报告》显示，2016年，居民健康水平持续改善，婴儿死亡率下降至7.5‰，孕产妇死亡率下降至19.9/10万；人均期望寿命从2010年的74.83岁上升至2016年的76.34岁；居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平。

几十年前，中国的赤脚医生、农村合作医疗等模式被誉为发展中国家提高医疗卫生水平的典范。如今，中国医改同样创造了解决世界性难题的新思路。

“中国医疗卫生体制改革取得的成就是有目共睹的，很多国家都在向中国学习。”今年7月，刚刚卸任世界卫生组织总干事的陈冯富珍对此盛赞。

撑起健康“保障网”

今年5月，家住辽宁省普兰店市同益乡的李佳育，因患儿童先天病，被转到中国医学科学院阜外医院接受治疗，住院21天，医疗费花了7万多元。根据新农合报销政策，他获得了2.5万的补偿。在向社会基金申请后，又获得了3万多的救济金。双重保障叠加，总共分担了近6万的医疗费，大大缓解了家庭的经济压力。

从乡村到城市，一张世界最大的全民基本医保网已经织就，为百姓撑起了健康“保障网”。

近年来，我国积极推进医改，基本医保制度覆盖人数逐年增加。数据显示，2016年基本医保参保率稳定在95%以上，覆盖城乡居民人数超过13亿。

“对中国百姓来说，全民医保制度的建立使看病安全网更牢固。”中国社会科学院公共政策研究中心副主任杜创表示。

全面覆盖的同时，基本医保保障水平也在稳步提升。2012年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准为每人每年200元。2016年，我国将城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保，人均财政补助标准提高到420元，政策范围内门诊和住院费用报销比例稳定在50%和75%左右。今年补助标准进一步提到450元。

为了夯实基本医保制度网底，2012年，我国开始试点城乡居民大病医疗保险制度，2015年实现了全覆盖。到2016年底，城乡居民大病保险共补助937.9万人次，其中补助贫困人口153.5万次。

疾病应急救助制度也在有序推进，救助对象范围从城乡低保对象、特困人员逐步拓展到农村建档立卡贫困人口、低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者。2016年，337个地市实行疾病应急救助制度，基金筹资总额达15.5亿元，基金支付4.8亿元，救助14.1万人次。

此外，为了让百姓少跑腿、方便报销，国家层面一直在推进基本医保全国联网和异地就医直接结算。据人社部统计，目前全国已有30个省份1563家定点医疗机构实现跨省就医住院费用直接结算。

在陈冯富珍看来，中国医保比一些免费医疗的发达国家做得还好，能较好地防止老百姓(50.510, 0.56, 1.12%)因病致贫，对中国卫生事业可持续发展非常有利。

保障网不断织牢织密的背后，是国家卫生投入的持续增长。2016年，全国财政医疗卫生支出1.32万亿元，比2015年增长10%，是2008年医改启动前的4.1倍。

告别“以药养医”

今年4月8日零时起，以取消药品加成为标志，北京市3600余家医疗机构启动医药分开综合改革：公立医院以药品进价销售给患者，同时通过设立医事服务费和调整医疗服务价格，让多项医疗服务价格体现“技有所得”。北京市卫计委监测数据显示，改革实施5个月以来，与去年同期相比，药品价格平均下降幅度超过8%。

福建三明市走得更远。2013年2月起，三明全市所有公立医院取消药品（耗材）加成，初步切断医院和药品的利益关联。经过改革，全市22家医院药占比从2011年的47%降到了2016年的24%，城镇职工和居民住院次均自付费用分别从2011年的1818元、2194元，下降到2016年的1645元、1667元，就医负担明显减轻。

“让人民群众得实惠”一直是中国医改坚守的方向。为了减轻群众医疗负担，让看病不再贵，2009年新医改开始，我国着力逐步取消药品加成，破除以药养医痼疾。截至今年年初，县级公立医院已全部取消药品加成，城市公立医院改革试点范围扩大到200个地市，公立医院的药占比由2009年的46%下降到2016年的40%。

在前期试点基础上，按照改革时间表，所有公立医院于9月30日前取消药品加成。这意味着我国公立医院已彻底告别“以药补医”的历史。

“在中国医改大版图中，全部取消‘以药补医’，涉及深刻的利益调整，事关医疗、医保、医药‘三医联动’改革，是深化医改的重中之重。”国家卫计委副主任、国务院医改办主任王贺胜说，彻底取消药品加成，预计将为群众节省药品费用600亿至700亿元。

让患者满意的同时，改革新政也让医务人员备受鼓舞。2012年以来，我国积极探索符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，努力提升医务人员的劳动技术价值，让医生回归看病角色，从而建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

根据《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，取消药品加成后，医院收入的损失将通过调整医疗服务价格、加大政府投入等补偿。截至去年年底，十多个省市已出台实施方案，提出对于公立医院取消药品加成后的收入亏损，80％-90％由调整医疗服务价格弥补，10％通过加大财政投入解决，10％由公立医院内部解决。

根据规划，今年我国将实施公立医院薪酬制度改革试点方案，落实“两个允许”，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，从而推动建立符合行业特点的薪酬制度。

正如中国科学院院士、国家卫计委副主任曾益新所言：“让人民享有公平可及的健康服务，中国有制度优势，一定能够创造更好的模式。”

分级诊疗新格局

67岁的朱德利家住上海市闵行区航华一村，因反复咳嗽3个月未愈，经人介绍找到了龙柏社区服务中心的医生杨建玲。杨建玲给朱德利处方了每晚一粒一角钱的酮替芬，最终解决了这一顽症。从那以后，朱德利把一家三代五口人的健康都托付给杨建玲，绝大部分健康问题在家庭医生处解决，偶尔需要到上级医院就诊也会通过杨建玲预约转诊，从而享受便利省时的就医服务。

从盲目奔波于“一号难求”的大医院，到从容地与家庭医生沟通自己的健康状况，朱德利的幸运要归功于上海市两年前的改革尝试。

2015年，上海市启动试点“1+1+1”医疗机构组合签约，即居民在与１位家庭医生签约的基础上，再选择１家区级、１家市级医院签约。目前，这一家庭医生制度已覆盖到了全市所有社区卫生服务中心，全市签约常住居民超过233万人，其中60岁以上老人近190万人，60岁以上老人签约率已超过50％。

作为推进分级诊疗的抓手，家庭医生正担起人民群众健康“守门人”的角色。截至2016年底，全国200个公立医院改革试点城市开展家庭医生签约服务，签约比例达到22％，在患大病慢病等重点人群中已达38.8％。

普及家庭医生签约、推进分级诊疗的背后，是我国对构建合理医疗服务体系的科学预判。“大医院人满为患，小机构门可罗雀”曾是我国医疗资源配置失衡的真实写照。随着人民群众看病就医需求的快速释放，这一局面不可持续。

2014年12月，习近平总书记在江苏省镇江市调研时强调，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局。各地以家庭医生制度建设为突破口，积极探索“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。目前，80%的城市和50%的县已经开展了分级诊疗试点，“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序逐渐形成。

同时，为解决医疗资源配置不均衡、基层资源匮乏的难题，国家层面将推动医联体建设作为一项重要内容，鼓励各地先行先试。今年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，鼓励构建医联体，医疗供给侧结构性改革路径进一步明朗。

北京大学健康发展研究中心主任李玲认为，医联体改变了每个医院单打独斗的局面，不仅让老百姓看得好病，更重要是让老百姓少得病不得病，未来打造的医联体将给老百姓提供从出生到死亡的终身健康维护。

“今天，中国可以再次率先推行前沿的基层卫生服务改革，实现患者优先，转变对昂贵的医院服务的依赖。”世界银行行长金墉表示，相信这些改革将会改善服务于所有中国居民。