专访|向定成:胸痛送医要呼叫120,须完善基层版胸痛中心

澎湃新闻记者 屠俊

2017-12-12 13:36 来源:澎湃新闻

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胸痛是常见的心血管疾病临床症状,分级建立胸痛中心对于挽救急性胸痛患者的生命至关重要。胸痛中心的建设开创了心血管疾病急救事业发展的新局面,而基层版胸痛中心的建设将推动我国整体急救体系的建设,促进分级诊疗的政策落地。
那么,建立胸痛中心的意义具体是什么?为什么又要建立基层版胸痛中心?胸痛中心是搭建区域性急救平台的重要抓手,能否扩展到其他学科?为什么这么强调急救的时间?对患者自救来说最重要的是什么?澎湃新闻(www.thepaper.cn)专访了中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员兼秘书长、广州军区总医院心血管内科向定成教授。
向定成提醒,心肌梗死的发病率在冬天会显著增加。
为什么要建立胸痛中心?

澎湃新闻:建立胸痛中心的意义是什么?
向定成:目前,在我国,与胸痛有关的几个相关疾病包括急性心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞的急救尚存在问题,目前的救治现状跟专业救治能力不相适应,很多病人预后不好,比如说急性心肌梗死在院内的死亡率高达10%至12.4%,这跟西方发达国家之间的差距巨大,我们比它们高出5至6倍,这不是医生技术不够、也不是医院的硬件条件不够,而是整个急救体系不完善导致错过了最佳救治时间窗。
我们所说的急救体系,包括基层医院、院前急救系统以及有能力救治急性胸痛的大医院,这几方之间的联动目前还不能满足急危重症患者的救治需要,甚至可以说是完全割裂开来的;120和医院属于两个体系,120为主的院前急救只是遵循单纯就近原则,未考虑送达医院的救治能力,院前急救与院内救治系统缺乏信息共享及沟通平台,大医院和小医院之间也没有按需型的即时应答机制。如何高效地救治急危重症患者,这是一个体系建设问题,而不是单一的技术问题。这是第一个问题。
第二个很重要的问题,当前绝大多数医院内部,没有为急性胸痛相关疾病患者建立快速的本院绿色通道。
第三,基层医院承担了绝大多数急性胸痛相关疾病的首诊任务,可是由于基层医院诊断能力不足,又不能及时地得到大医院有诊断能力专家的及时指导,现有的会诊机制可以有效地解决慢病的诊治问题,但不能满足急危重症患者救治的需要,因为对于急救而言,我们强调时间是生命,每一分钟甚至每一秒钟都是极其重要的。
如何解决这些问题?必须通过加强体系建设来解决。要把我们任何一个地区的院前急救、院内救治以及基层医院的救治整合起来,共同形成区域协同救治体系,使任何一个地点发病的急性胸痛患者,能够在最短的时间内通过呼叫120等院前急救体系,使救护车尽快地赶到现场,由救护车上的人员在10分钟内完成首份心电图并对基本生命体征评估之后,通过信息共享平台(微信群或者远程实时传输系统)由院内有救治能力的专家帮助现场医师进行初步诊断并实现现场分诊,由救护车将这个病人在最短的时间内送到具有救治能力的医院和地点(通常是导管室或者抢救室)接受治疗。
所以这要改变过去院前急救的独立工作状态——只管将患者送到最近一家医院的急诊科,这个医院能不能救这个病人,未来这个病人是死还是活着离开这家医院,跟院前急救没有任何关系,必须要改变这种现状。
让急性胸痛的病人,尤其是急性心肌梗死、主动脉夹层这些重大疾病的病人,能够在最短的时间内被送到具有救治能力的医院去,这是在我们中国现在非常现实的重大医疗体系的改革,所以我们通过胸痛中心的模式来推动医疗体系尤其是急救体系的改革,使我们国家的心肌梗死、主动脉夹层等等重大的急危重症患者预后能够得到改善。
澎湃新闻:为什么又要建立基层版胸痛中心?
向定成:目前基层医院胸痛中心申报的单位越来越多,现在全国有330家医院通过认证,其中83家是基层医院。
基层版的胸痛中心是在实践中所衍生出来的理念,我们在2013年9月14号正式发布了《中国胸痛中心认证标准》,进行了两年的实践,我们发现原来的标准里面要求任何一家具有急诊PCI能力的医院要带动周边至少5家以上的基层医院来建立转诊的关系,使基层医院首诊的患者就尽快地进入快速绿色通道。
后来在认证的两年回顾总结中,我们从数据分析中发现,所有的医院院内绿色通道建立得很畅通,120从本地区接回来的病人速度也很快,但是在基层医院转诊回来的病人里面,时间缩短得并不是特别理想。而我国急性心肌梗死患者中有将近75%的患者是需要经过基层医院转诊的,因此,大多数患者在基层医院延误的问题并未得到根本解决。
我们分析了原因,主要是在原来的中国胸痛中心认证标准里面强调PCI医院是主体,基层医院是客体,基层医院有点帮PCI医院做事的感觉,它不会被直接考核,考核的都是PCI医院,所以我们觉得这种机制可能不便于我们把基层医院延误的问题解决好,因此在分析原因之后,在2015年的11月13号正式发布了《中国基层胸痛中心认证标准》,我们把原来作为客体参与胸痛中心建设的基层医院变成主体,要参与到胸痛中心中来,本身要申请中国的胸痛中心认证,我们要为它们制定一个标准,这个标准就是《中国基层胸痛中心认证标准》。
重塑整个急救体系
澎湃新闻:胸痛中心的建设成为搭建区域性的急救平台的抓手,能否扩展到其他的学科?
向定成:从原来区域协同救治体系设计之初的基本理念就是希望把胸痛中心作为抓手,最后要重塑的是整个急救体系,急救体系不能光为心肌梗死的病人服务,也要服务脑卒中、严重创伤和高危急产妇等等这些急危重症病人的救治。
所以,我想这种理念和体系一旦建立起来之后,我们只需要改变后端的专业团队,比如说卒中的救治,院前急救、基层医院首诊以及大医院的急诊科等前端工作流程不变,无非是将院内后端的核心工作团队由原来的心血管内外科等变成了脑血管内外科,以他们作为后端的专业支撑就可以了,这就形成了脑卒中中心的诊疗模式。
如果将创伤相关的多学科整合就形成了创伤中心,其余的高危孕产妇、重症新生儿等救治中心均可以采用相同的模式和相似的工作机制。
这样的理念也被国家卫计委高度认可,所以国家卫计委在2013年3月17号发布了《关于提升我国急性心脑血管疾病急救能力的通知》,里面已经明确了通过急救体系建设,既要解决胸痛中心的问题,也要解决卒中中心的问题。2017年10月22日国家卫计发布的《胸痛中心建设与管理指南》也明确了要将胸痛中心理念和诊疗模式推广到其他的急危重症的患者救治中,以提高我国的整体急救能力。
今年3月份国家卫计委还发布了《关于印发2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》,其中第六条就是要解决医疗急救问题,希望以胸痛中心、卒中中心和创伤中心等作为整体来进行规划,国家层面已经高度重视胸痛中心在急救体系中的引领作用。
澎湃新闻:为什么会那么强调急救的时间?
向定成:因为我们急性胸痛相关的三大疾病,包括卒中,包括未来的严重创伤、患者的存活率以及存活后的生活质量都跟早期的救治有密切的关系。早期救治得及时,这个病人活下来了,而且活下来的生活质量好,如果我们延迟了早期的救治时间,这些病人可能大部分死掉,或者存活下来的病人失去了生活质量。
以心肌梗死为例,心梗的病人在发病后的一个小时内如果能够开通血管,平均的死亡率是1.6%,如果我们把时间延迟到2个小时,平均死亡率是2.1%,如果延长了6个小时,平均死亡率是6%,这就是我们强调的“早期时间是生命”的概念,这是单纯的死亡率。
存活的病人活下来以后有没有生活质量?会不会成为家庭和社会的负担?对于心肌梗死患者而言,主要要看心脏的功能好不好,而心功能就取决于心肌梗死后存活心肌的数量,如果存活的心肌数量多,坏死的心肌数量少,那么未来的心脏功能就正常,想做什么体力活动都可以,不会因为心肌梗死失去生活质量和能力。
反过来,如果延迟了早期救治时间,比如说6个小时以后再打通血管,大部分的心肌都已经坏死了,死亡率就会大大上升,活下来的人生活质量就会因为心功能不好,以后就会失去了体力活动的能力,逐步发展到生活自理的能力都会消失了,因此心肌梗死会致残,所以一定要强调早期的救治至关重要。
同样的医疗资源,做手术在一小时以内开通血管,这个病人会拥有完全正常的心脏,以后干什么都可以,如果到了6个小时来做,这个病人以后可能院内心衰的发生率会增长到6%~8%,就是有6%~8%的病人在住院期间就会发生心衰,如果按照一年的心衰发生率可能会高达18%~20%,近五个病人中就有一个病人因为心衰失去了生活能力,所以时间非常重要。
如何送医最安全?一定是呼叫120
澎湃新闻:对于患者自救来说最重要的是什么?
向定成:我们其实刚才提到的区域协同救治体系更多说的是医疗体系内要解决的问题,包括具有急诊PCI能力的大医院,不具备这个能力的基层医院和院前急救体系,就是120系统,我们把三个部分加在一起统称为医疗急救体系。
很显然,做好医疗体系内的快速救治问题是至关重要的,但除此之外,还有另一个很重要的问题就是患者对于急性胸痛的认知度。
很多病人觉得胸痛没什么了不起的,在家里想我找点药含一含、吃一吃就会好,或者是半夜不想影响家人的休息,挨到天亮再说,或者老人在家里要等孩子下班以后再看病等等,这样就错失了早期黄金救治时间。所以我们在胸痛中心建设中,希望胸痛中心承担起大众教育的任务,让老百姓知道胸痛、胸闷是危险的,可能会威胁生命。
怎么样到达医院是最安全的?一定是呼叫120最安全,因为在发病的早期很多病人会发生心脏骤停,这个时候如果没有医护人员在现场进行抢救的话,这个病人可能就死掉了,如果我们有医护人员在现场进行简单的心肺复苏,那么这个病人就可能活下来,所以我们强调拨打120的重要性。
我们希望通过社区的人群教育或者是通过公共的媒体进行大众教育,提高老百姓对于胸痛的认知度,一方面缩短从发病到寻求医疗帮助的时间,另一方面让老百姓懂得急危重症的病人一定要充分地利用120的优势来缩短早期救治的时间,降低病人的风险。
澎湃新闻:急性胸痛的发生有没有地域性、季节性差别?高危因素有哪些?能不能预防?
向定成:总体来看,急性胸痛三大疾病,除了肺动脉栓塞以外,主动脉夹层和心肌梗死一样都是有季节性的,因为心肌梗死属于心脑血管疾病,发病的主要威胁因素是四个:第一,高血压;第二,糖尿病;第三,吸烟;第四,高血脂,就是胆固醇代谢异常,那么这几大疾病中的高血压是最容易受季节影响的。
当夏天天气暖和的时候,人的血管基本上处于轻度扩张的状态,血压会低些,这个季节心肌梗死等心脑血管疾病发病率也会低些。到了冬天天气骤冷的时候,血压会急剧地增高,导致体内会有寒冷带来的神经兴奋等一系列反应,所以我们心肌梗死的发病率在冬天会显著地增加,尤其是骤冷,就是突然气温大幅度下降的时候,发病率会显著地增加。
同时由于季节性的问题,再加上生活饮食习惯的差异,总体来看北方的发病率显著高于南方。但近年来南方也在呈现出追赶趋势,这个趋势主要是由于生活方式的变化,原来南方有很好的生活习惯,以清淡素食为主,社会的压力不是那么大,现在的生活环境、社会环境都在发生改变,饮食习惯也在发生改变,导致南方的发病率也在显著地增加。
澎湃新闻:那吸烟是不是也是很重要的危险因素?
向定成:四大危险因素中吸烟是我们国家当前非常突出的问题,因为我们国家急性心肌梗死病人发病有一个基本的特点,跟西方发达国家相比就是年轻化的趋势非常明显,其中高吸烟率是最重要的影响因素,因为我们国家跟英国、美国、德国、欧洲相比而言,目前的青少年及成年男性的高吸烟率是非常严重的社会问题,而且是居高不下,前几年还在快速地增长,最近一两年在全国大量地禁烟宣传教育下,男性公民的吸烟率的增长进入了平缓期,但是没有下降。
吸烟是心肌梗死重要的诱发因素和原始驱动因素,我国研究表明,55岁以前发生急性心肌梗死的男性病人中95%以上都在吸烟,跟同年龄组的不吸烟人群相比,他们发生心肌梗死的风险增加了7倍以上,越是年轻的风险越高。所以我想我们国家在宣传教育中一定要突出怎么样提高禁烟率,使青少年不要吸烟,降低青少年的吸烟率,现有的吸烟患者一定要早点戒烟,这是降低心梗发生率非常重要的途径。
责任编辑:陈玉坤澎湃新闻报料:4009-20-4009   澎湃新闻,未经授权不得转载
关键词 >> 向定成专访,胸痛中心,急救120

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