有关糖尿病肾病的那些事儿

2019-09-07 12:02 来源:澎湃新闻·澎湃号·政务

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糖尿病患者中有20%~40%发生糖尿病肾病,糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因,约占所有尿毒症的10%。有30%的糖尿病肾病患者,直接转归为糖尿病尿毒症。 
糖尿病肾病进展分为5个阶段,看看您处在哪一阶段?距离可怕的尿毒症有多远?
第一阶段:肾功能正常
这一阶段,当你被发现是2型糖尿病时,可能已经有糖尿病多年了。
如果这时的你不很好地配合专业的糖尿病医生积极治疗,那么糖尿病尿毒症离你可能有10-15年。
如果能坚持积极的治疗,配合每年定期地进行糖尿病肾病的筛查,如尿常规、尿白蛋白(白蛋白与肌酐比值)、血清肌酐浓度(估算eGFR),及时发现并发症,根据病情调整治疗方案,那么糖尿病尿毒症离你可能是30-40年。
这时的你,肾脏完好,没有蛋白尿,肾脏彩超没有肾脏体积增大。
糖尿病早发现、早治疗,是预防尿毒症等并发症发生的关键。
一旦确诊为糖尿病,一定要学习糖尿病防治知识,驾驭好“老五驾马车”,戒烟限酒,同时驾驭好血糖、血压、血脂、血粘度、体重这新五驾马车,只有这样才能让尿毒症离你更远。
第二阶段:间断微量白蛋白尿
这时的你,可能患糖尿病已有5-10年了,而且没有规范治疗,或者是规范治疗10-20年了,你需要参照糖尿病肾病的诊断标准,判断你处于哪一阶段。
如果你处在Ⅰ期:肾小球高滤过,肾脏体积增大;
或Ⅱ期:间断微量白蛋白尿,休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常,病理检查可发现肾小球基底膜(GBM)轻度增厚及系膜基质轻度增宽。
那么你是很幸运的,这一段阶段肾脏并没发生实质性的损害,肾功能完好,积极治疗完全可治愈。
但是你需要继续每年定期检查尿蛋白、血肌酐浓度、肾脏彩超,了解病情变化。
此时,可能有蛋白尿和高血压,这都是影响肾功能进展的关键,如果及时将24小时尿蛋白定量降低到0.5g以下,血压控制在130/80以下,就不会对肾功能造成实质损害,糖尿病尿毒症离你可能是30年至40年。
如果不能及时、有效的治疗,糖尿病尿毒症离你只有10年了。
第三阶段:早期糖尿病肾病期
因为没有认真规范地治疗,你已经浪费了许多时间,各种并发开始出现,你的肾脏进入Ⅲ期,即早期糖尿病肾病期,以持续性微量白蛋白尿为标志,ACR为2.5-30mg/mmol(男),3.5-30mg/mmol(女),病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显,小动脉壁出现玻璃样变。
此时你的肾功能已出现了实质性的损害,损害基本达到一半。如果不注重治疗和保护,肾功能损害的进展是非常迅速的。
这一阶段除了要控制蛋白尿、降血糖、降血压、调血脂等治疗外,还要防止一些对损伤肾脏的情况及药物,如感染、高尿酸血症、泌尿系结石梗阻、肾积水、肾毒性药物。
这个阶段可能会陆续出现的一些肾损害的并发症,如贫血、浮肿、电解质紊乱等,必须积极治疗,否则,你离糖尿病尿毒症就只有5年了。 第四阶段:临床糖尿病肾病期
Ⅳ期:临床糖尿病肾病期,显性白蛋白尿,ACR>30mg/mmol,部分可表现为肾病综合征,病理检查肾小球病变更重,部分肾小球硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化。
这一期的肾功能损失已达到70%,肾功能的进展也比前两个阶段要快很多,稍不注意可能就直接进展到尿毒症,如感染、创伤、药物等均可加速肾功能损害。
此时的治疗,已经无法逆转损害严重的肾功能。
但经过积极治疗,仍可稳定或延缓疾病向糖尿病尿毒症发展,这时,你离糖尿病尿毒症只有1-2年的时间了,也许随时可能发展成糖尿病尿毒症。
第五阶段:肾衰竭期
第Ⅴ期:肾衰竭期。你已经是尿毒症期了,这一阶段肾功能已完全失代偿,评价肾功能的关键指标有血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C、内生肌酐清除率。这些指标的升高均意味着体内潴留毒素的增加。
因此,治疗的重点要清除体内毒素,用西医药物控制和中医特有疗法可以清除一定的毒素。
当血肌酐超过300ummol/L以上时,必须透析治疗,透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。
最后谈谈糖尿病肾病的防治 
糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主,还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。
(一)生活方式改变
患者注意劳逸结合,戒烟戒酒。可适当参加体育锻炼,以增强体质,预防感染。对水肿明显,血压较高患者或肾功能不全的患者,强调适当休息、定期复诊和检测体重、血压和血肌酐等变化。
饮食上强调饮食结构合理,保证摄入合理充分的营养,维持健康和正常体重,减轻胰岛负担。应以优质低蛋白质、低盐、低脂、高钙低磷饮食为主,并控制糖的摄入。
(二)严格控制血糖
积极控制血糖,包括饮食治疗、口服降糖药和应用胰岛素。血糖控制目标为糖化血红蛋白(HbA1c)不超过 7%。对老年患者,HbA1c 控制目标适当放宽至不超过 7%-9%。应要根据肾功能和血糖情况及时调整胰岛素和口服降糖药的剂量和种类。
(三)积极控制血压
糖尿病肾病中高血压不仅常见,同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。在处于糖尿病早期的糖尿病患者,可采用强化的血压控制,不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险,还显著减少了微血管病变发生的风险。血压控制目标:糖尿病患者的血压控制目标为 140/90 mmHg,对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80 mmHg。降压药物首选ACEI类(卡托普利、贝那普利等)或ARB类(缬沙坦、厄贝沙坦等)。
(四)合理控制血脂
糖尿病患者常合并脂代谢紊乱,而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害,因此也需积极治疗。治疗包括食疗和药疗,降脂药物首选口服他汀类药物(立普妥等),以甘油三酯(TG)升高为主时可首选贝特类降脂药。提高用药依从性的同时,在饮食上,要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物,如蛋黄、肥肉、动物内脏等。
(五)限制水的摄入
糖尿病肾病患者应准确记录24小时出入量,水的摄入量建议控制在前一日尿量加500ml为宜。并且注意观察尿量、颜色、性状变化,及皮肤水肿变化情况,有明显异常时及时就医,予以相应处理。
(六)降低尿蛋白治疗
对于血压正常且尿蛋白水平≥30mg/d糖尿病患者建议使用ACEI或ARB药物,并加用活性维生素D3。对于大量蛋白尿的患者,可给予雷公藤降蛋白尿治疗。目前有研究表明,他克莫司治疗部分早期糖尿病肾病,减少蛋白尿,改善浮肿等临床症状。
(七)肾脏替代治疗
一旦出现肾功能不全,应给予降糖、降压、保肾、消肿等治疗延缓肾脏疾病进展,可提前进入肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。
患者在临床肾病前期大部分没有特异性表现,易被忽略,一旦出现异常,肾脏已经受到明显伤害。24小时尿微量白蛋白或肾病指数是早期肾病的敏感指标,对于早期发现、干预肾病十分重要。没有肾病的患者建议每半年至一年至少1~2次随访,有肾病高危因素的患者,如高血压、高血脂、高血糖、病程较长及已有其他微血管病变的患者应增加监测频率,定期复诊。                                  
作者:徐佳
编辑:丁丁
 
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