【深入开展“三创四建”活动】落实监管责任，维护基金安全 打造医保基金监管工作“平山样板”

日前，县医疗保障局严格落实国家和省市打击欺诈骗保的系列部署，将维护基金安全作为首要任务和第一职责，打好“三张牌”，下好“先手棋”，多措并举，综合施策，加强监管，保持高压态势和常态化的监管格局。

打好“宣传牌”，营造“不想骗”的氛围

近年来，骗取医保基金的违法违规行为频出，盗刷社保卡、伪造虚假票据、恶意挂床住院等花样频出。针对欺诈骗保行为主体多、环节多、行为隐秘等特点，平山县医疗保障局创新监管方式，落实举报奖励制度，广泛调动社会力量进行监督举报。相比监管部门的“正规军”，社会力量监督覆盖面广、主动性高、随机性强、隐蔽性好，往往能够收到出其不备的效果。一是筑牢社会监督“防火墙”。充分利用“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，开展社会宣传教育活动。通过悬挂条幅、摆设展板、分发宣传单、医保手册等形式，对现行医保政策和办理程序向社会进行广泛宣传。同时，向全县群众发出“打击欺诈骗保，维护基金安全，全民携手行动，共筑医保防线”倡议书，广泛宣传举报奖励政策和举报电话，提高群众知晓度和参与热情。二是当好社会宣传“广播员”。利用科技大集、法制宣传月等活动，联合公安、司法、卫健、市场监管等部门，组织医保系统党员干部职工走向街头、深入群众，发放明白纸、口袋书，现场解答群众提出的问题，畅通举报投诉渠道，鼓励群众积极参与，在社会营造全民关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。三是拧紧法制意识“安全阀”。组织定点医疗机构和相关参保单位召开维护医保基金安全专题会议，邀请专家解读医疗保障基金监管法律、法规与政策，签订责任书，立下军令状，不断强化经办机构、定点医药机构和参保人员法制意识，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

打好“制度牌”，构建“不能骗”的机制

要下好基金监管工作的“先手棋”，构建统一规范、权责清晰的制度体系是重要保障。一是建立完善内控机制。规范基金会计制度和财务制度，医保定点零售药店建立动态台帐制度；村级卫生室制度上墙，看病有登记、拿药有台帐、财务有监管；社会办医疗机构健全药品和耗材进销存系统。为维护疫情期间正常的医疗秩序，对县域内营业的66家医保定点零售药店进行了专项督导检查，遵照相关规章制度，对3家定点零售药店分别进行了2-3个月停机处理，对11家定点零售药店进行了扣分扣款处理。二是总额预算源头管控。针对我县基金收支实际，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，统筹考虑各定点医院就诊人数、费用、规模、性质、救治病种、次均费用等因素，合理设置指标，科学测定权重，将定点医院的医疗服务总费用实行总额预算，全年包干、按月兑现、年终决算，实现定点医院自我控费和风险共担。三是建立约谈预警机制。根据市医疗保障局《基金监督管理工作规范（试行）》相关规定，建立了对协议医药机构及医保医师约谈制度，对数据异常的34家定点药店在经过现场检查后，全部进行了约谈并对违规问题做出处理。通过约谈监督，增进了与医药机构的沟通，建立约谈后续处理机制，为进一步做好基金监管工作打下了基础。四是织细织密监管体系。针对各监管对象的薄弱环节，制定专项治理重点，集中力量予以严历打击。创新机制、加强法制、运用科技等方式方法，做到综合监管全过程、全覆盖，不留“死角”，保持高压态势和常态化的监管格局。

打好“监管牌”，达到“不敢骗”的目的

欺诈骗保违法违规行为严重侵害了人民群众的合法权益，破坏了医保基金的正常运行，造成了恶劣的社会影响。平山县医保局紧紧围绕当前我县医保基金运行存在的重点问题，严密组织，精准发力，重拳出击，以“零容忍”态度，不捂盖、不留面，接续开展“亮剑”行动，全面开展“清剿”行动，强力开展“净土”行动，以切实行动和实际成效管好用好参保人的“看病钱”“救命钱”。一是多部门联动综合发力。积极协调争取公安、卫生健康、市场监管等部门的支持，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，常态化开展联动联查联处专项行动，持续保持医保基金监管的高压态势，加大医保违规违法案件查办力度，对违法违规行为发现一起、查处一起，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。2019年查处医疗机构不合理用药、不合理检查、不合理收费1216人次，累计扣款272.22万元。二是加强协议管理。通过飞行检查、随机抽查、专项检查等多方式，多层次、多维度强化基金监督管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用初审率100%，采取随机、重点抽查等方式对医疗费用复审率不低于5%。三是聚焦重点分类施策。针对定点医疗机构，我局按照其服务特点确定监管重点，二级公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办流程，要加强监督检查，严格内审制度。四是实时智能审核。通过运用医保大数据监管系统，初步实现了监管对象全覆盖，根据不同监管对象欺诈骗保行为特点变化，制定监控规则、细化问题监控指标，使智能监控发挥应有的效率，实现诊疗数据的实时比对，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。2019年通过智能医审违规扣款16.05万元。

打击欺诈骗保责任重大、任务艰巨、使命光荣，平山县医保局将以对党和人民高度负责的态度，以强烈的事业心和使命感，继续投身到打击欺诈骗保专项治理工作之中，敢于碰硬，主动出击，彻查严惩，有效遏制欺诈骗保行为，净化社会和行业风气，提升群众满意度，以严谨的工作作风、扎实的工作成效向参保群众交上一份优异的答卷。

来源│平山县医疗保障局

报道│孔令伟

编辑│李巨涛 高鹏展

编审│邢建军

原标题：《【深入开展“三创四建”活动】落实监管责任，维护基金安全 打造医保基金监管工作“平山样板”》