@海南人 守护我们的“救命钱”！举报欺诈骗保最高可获10万元

重拳打击欺诈骗保

维护医保基金安全

医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全，促进基金的有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为时有发生，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。

省医保局自2018年11月正式挂牌成立以来，全面落实省委、省政府决策部署，按照国家医保局的工作部署要求，始终把维护医保基金安全作为当前主要工作加以推进，保持高压态势，规范基金管理，在全省开展了打击欺诈骗保专项治理，有力震慑了违法违规行为，较好地遏制了欺诈骗保高发频发势头。

多措并举突出重点

全力打击欺诈骗保

医保基金是人民群众的“救命钱”。一年以来，我省多措并举，全方位持续加大打击欺诈骗保力度，“不敢骗、不想骗、不能骗”的高压态势初步形成。

为进一步加强我省医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保障医保基金安全，2019年3月底，我省出台了《2019-2021年海南省深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动方案》，同时成立了全省打击欺诈骗取医疗保障基金领导小组，定期或不定期与省卫健委、省公安厅等领导小组各成员单位召开会议，及时研究部署我省打击欺诈骗取医疗保障基金工作，通过监督检查全覆盖、开展专项治理工作、建立突击检查机制、突出打击重点等手段，完善举报和联络人制度，落实奖励措施，规范举报处理。

一年以来，我省医疗保障部门在全省范围内开展打击欺诈骗保重点领域专项整治行动，结合实际情况，通过实地检查、交叉检查、飞行检查等方式，对定点医院虚构服务等违规行为进行重点检查，并于去年4月在全省范围内开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。去年10月，省医疗保障局和省财政厅联合印发《海南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》(以下简称《实施细则》)，规定凡举报我省欺诈骗取医疗保障基金行为并经当地医疗保障部门查证属实的，给予举报人最高10万元的奖励。

该政策一经颁布后，极大激发了社会各界积极参与我省医疗保障基金监管工作，各级医疗保障部门接到举报投诉电话较去年同期均有较大幅度的增加，全省共确定举报有效线索13件，组织市县医疗保障部门完成核查举报案件13宗。近日，澄迈县医疗保障局基金监管股相关负责人将500元举报奖励金发放给对该县某医院欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报的全女士手中。通过全女士的举报，澄迈县医疗保障局及时介入对该医院进行查处，有效避免了我省医保基金的进一步损失。目前，我省还有举报奖励金21176.61元等待择期发放。通过举报奖励制度，发动群众举报身边的违法违规行为，构建全方位、无死角、零距离的医疗保障社会化监管机制。

同时，我省积极抢抓全国医保基金监管“两试点一示范”改革机遇，全面开展智能监控工作，提升智能监控质量和效率，开展示范点建设，健全激励问责制度等，并在创新基金监管方式、信用体系建设、医保智能监控等领域先行先试，为构建医保基金监管新格局积累经验。

据了解，今年以来，我省医疗保障部门通过严打欺诈骗保，较好地遏制了欺诈骗保高发频发势头。公立医院小病大治、违规收费、过度检查、过度医疗等行为有所减少，民营医院蓄意骗保、降低标准住院、挂床住院、虚记费用等问题得到遏制。据统计，从2019年1月1日至今，共审核扣款、行政罚款、退回骗取套取医保基金金额共计8127.11万元，处理定点医疗机构513家，其中暂停定点医疗机构协议11家，取消定点医疗机构资格2家，移交公安机关查处2家，媒体公开曝光54家定点医疗机构，处理参保人欺诈骗取医疗保障基金行为6例共计17人。

调动社会力量参与

完善医保监督机制

《实施细则》明确，举报我省欺诈骗取医疗保障基金行为，经医疗保障行政部门查证属实的，举报人可获得最高10万元的奖励金。这是我省打击欺诈骗保，维护医保基金安全的“组合拳”之一，进一步调动了社会力量参与医疗保障基金监督的积极性，将切实保障我省医疗保障基金安全。

据了解，今年年初，我省医疗保障部门印发了《2020年加强医疗保障基金监管持续严厉打击欺诈骗保工作实施方案》，继续严厉打击欺诈骗保重点领域违法违规行为，查处一批欺诈骗保案件，依法处理了一批违法机构和人员，并将部分典型案件予以曝光，警醒相关人员遵法守法，营造对“医保欺诈”零容忍的浓厚氛围，共同维护好医保基金的安全运行。

去年5月国家医疗保障局将海南省确定为全国唯一的省级医保智能监控示范点。为贯彻落实国家医疗保障局和省政府的工作部署，切实推进医保智能监控示范省建设，落实对定点医疗机构监督检查全覆盖工作要求，我省多措并举，全力推动基金监管工作纵深发展：

一是印发《实施细则》，鼓励社会各界积极参与我省医疗保障基金监管工作；

二是印发《2020年加强医疗保障基金监管持续严厉打击欺诈骗保工作实施方案》，首次将定点医疗机构和医疗保险经办机构(含承办城乡居民大病保险的商业保险公司(以下简称两类机构)同时纳入监督检查范围，对于抽查复查发现两类机构自查自纠不到位，仍然存在违法违规使用医保基金的行为，将从严从重进行处罚；三是推进实施行政执法三项制度，建立健全行政执法公示制度、基金监管执法全过程记录制度、基金监管重大执法决定法制审核制度，进一步规范我省基金监管执法工作;四是对我省医疗保障各项基金，自2015年1月1日至今的运行使用情况进行全面审计监测，通过审计及时发现基金运行使用过程中的存在问题，并采取措施加以整改堵塞漏洞；五是委托具有智能监控综合检查资质的第三方机构，对全省有关定点医疗机构进行智能监控综合检查，精准锁定定点医疗机构违规线索，及时移交当地医疗保障行政部门进一步查处，全力追回违规套取的医疗保障基金；六是开展医疗保障基金智能监控示范省创建工作。我省是国家医疗保障局唯一确定在全省范围开展医疗保障基金智能监控示范点建设的省份，通过对相关定点医疗机构实施智能监控综合检查，及时总结各有关智能监控机构开展智能监控的成功经验和技术水平;七是进一步夯实全省定点医疗机构监督检查全覆盖，在去年实施全省村级定点卫生室市县异地交叉检查成功经验的基础上，继续通过市县异地交叉检查的方式对血透中心进行检查，推动血透中心规范经营，有效震慑违规套取医疗保障基金行为；八是实施为民办实事事项“村医通”工程，进一步提高城乡居民基本医疗保险结算效率，同时将我省社区门诊和村级卫生室全部纳入监督管理范围，规范社区门诊医生和村医的诊疗行为，避免医保基金被欺诈骗取。为抓好源头整治，省医保局出台了《海南省治理高值医用耗材实施方案》等整治方案，通过规范不合理支出，规范医疗服务行为，严格把控医疗费用不合理增长，切实维护人民群众健康权益，维护基金安全。

“加强基金监管是医保部门首要的工作任务。”省医保局局长蔡仁杰表示，为维护我省医疗保障基金安全平稳运行，进一步提高医疗保障基金监管成效，省医疗保障局将继续加大欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，积极推进医疗保障基金智能监控示范点工作，强化医保智能审核系统建设，建立完善医保基金监督长效机制。守护好老百姓的“治病钱”“救命钱”“健康钱”，防止漠视侵害群众利益的问题发生，让老百姓对医保惠民政策有体验感、获得感、幸福感、安全感。

海南省医疗保障局打击欺诈骗保宣传案例

2019年以来，我省加大查处力度，实现了定点医疗机构全覆盖检查，重拳打击欺诈骗保行为。

在2020年集中宣传月活动期间，海南省医疗保障局公开曝光数起典型案例。通过集中曝光典型案例，进一步震慑欺诈骗保行为，树立医保部门敢管、严管的形象，展示医保部门维护医保基金安全的决心。

案例1

诱导患者住院，过度治疗多收费

经查，三亚某肛肠医院在2018年期间，通过下乡义诊收治病人、只收取病人少量费用等方式，诱导患者住院，存在过度治疗、不合理用药及多收费用等行为，骗取医保基金62638.44元。

处理结果：依据相关法律法规，解除该院医保服务协议；评定该院2018年年终考核等级不合格，拒付其2018年全部质量保证金;全额追回已支付的医保基金62638.44元，并5倍罚款313192.2元；暂停拨付的医保费用26万元，待核查属于合规费用再予拨付。

案例2

虚设用药项目 增开检查项目

2018年11月16日，根据群众举报的医疗骗保线索，省医保局对万宁市A医院等6家民营医院欺诈骗保行为开展查处工作。经调查发现，这6家民营医院存在不同程度的疑似虚设用药项目、增开检查项目的情形，审计6家医院疑似分别增收费用43695元、49471元、43236.5元、39387.34元、 5119.42元、150.49元；其中A、E两家医院的药品使用量高于结余量和入库量之和，超出的价格总额分别为1083070元和20576元；

处理结果：依据相关法律法规，对涉嫌骗保的A医院，万宁市社保局暂停拨款累计12个月共1777933.83元，万宁市农合办暂停拨款累计3个月共 1469441.2元，处以罚款5.5万元；暂停和取缔医保定点。A医院擅自开展健康体检活动的行为属于超出诊疗范围执业，万宁市卫生健康委给予吊销许可证处罚;万宁市社保局和市农合办取缔其定点医疗资格；同时，还暂停另外5家民营医院定点报销及待审住院患者新农合上报补偿。向公安机关移交案件。万宁市人民法院对该案件作出判决：A医院原院长匡某某，其骗保行为构成诈骗罪，被判处有期徒刑四年，并处罚50000元。

案例3

虚构治疗项目和数量 虚增多收费用

经查，万宁某医院存在虚构治疗项目和数量，虚增、多收费用；心理治疗记录单签名存在非医嘱医师或他人代签情况；病历治疗单或记录单存在疑似补记录的情况。

处理结果：依照相关规定，对该医院进行如下处理：追回医保基金143950.92元，拒付医保基金15152.67元;处以3倍行政罚款，共计 431852.76元；全部收回该院2018年全年医疗救助基金124325.45元、健康扶贫兜底基金103.2元，共计124428.65元。以上合计处罚715385元。

案例4

超标准收费 违规套取医保基金

澄迈某精神病医院为民营二级定点医疗机构。经查实，该医院于2017年3月至2018年7月期间，通过检查项目超标准收费和药品超标准收费，违规套取医保基金140061.53元。

处理结果：依据《海南省新农合定点医疗机构服务协议》等政策具体条款规定：追回该医院违规收费套取的医保基金140061.53元；扣除该医院2017年3月至2018年7月期间合理费用3640086.06元的5%质量保证金182004.30元；责令该医院限期整改，并进行通报批评，纳入不良记录库。

案例5

不合理用药、不合理检查

澄迈某康复医院在2018年期间，通过不合理用药、不合理检查的方式，骗取医保基金10133.86元。

处理结果：依据《中华人民共和国社会保险法》《海南省定点医疗机构协议管理》等政策具体条款规定，医保部门决定对澄迈某康复医院问题行为依法依规处理：全额追回已支付的医保基金10133.86元；对违规医院主要负责人进行约谈，已责令医院于2019年4月3日至2019年5月3日限期整改。

经查，海口市某糖尿病医院在2018年期间，通过不合理用药、不合理检查的方式，骗取医保基金3402.00元；

处理结果：依据《中华人民共和国社会保险法》《海南省定点医疗机构协议管理》等政策具体条款规定，医保部门决定对该医院问题行为依法依规处理：全额追回已支付的医保基金3402.00元;对违规医院主要负责人进行约谈，并下达整改通知书，限期整改。

案例6

多收多功能床位费、护理费

经查，海口市某医院在2017年至2019年5月通过多收功能床位费(5元/日)7579人次，费用总计303160元，抽查病历发现护理费等不合理收费共计2524.88元；

处理结果：依据相关具体条款规定，医保部门决定对该医院问题行为依法依规处理：追回多收多功能床位费303160元;扣除不合理收费违规金额 2524.88元，并按违规金额的10倍扣除医院医疗服务质量保证金25248.88元；对违规医院主要负责人进行约谈，并下达整改通知书。

案例7

挂床住院医疗方式骗取医保基金

经查，参保人员郑某深于2019年3月、4月、7月三次通过在陵水黎族自治县某卫生院挂床住院医疗方式骗取医保基金5534.27元。

处理结果：医保部门依据相关规定，对该卫生院拒绝拨付医保费用5534.27元,处以罚款11068.54元。约谈警示该卫生院主要负责人、涉案医师、参保人。

案例8

分解收费 串换项目收费 重复收费

经查，海南省某三级甲等公立医院在2018年1月至2019年12月期间，存在违规收费情况，部分诊疗项目存在分解收费、串换项目收费、重复收费及使用医保限制药品问题，存在低值医用耗材进销存管理混乱，溢库销售情况。

处理结果：依据《中华人民共和国社会保险法》及《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，对该医院违规行为进行处理：追回医保基金53998979元;对该医院领导班子进行行政约谈，责令限期整改。

经查，三亚某三级甲等公立医院在2018年1月至2019年12月期间，存在违规收费情况，该院在诊疗项目收费上分解收费、串换项目收费，重复收费问题。

处理结果：依据《中华人民共和国社会保险法》及《海南省定点医疗机构协议管理》等规定，对该医院违规行为进行处理：追回医保基金7445961.12元；对该医院领导班子进行行政约谈，责令限期整改。

举报欺诈骗保行为人人有责

有哪些举报形式？

两种举报形式任选其一：

1.实名举报，是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

2.匿名举报，是指不提供真实身份的举报行为，如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医疗保障部门确认身份后，可兑现举报奖励。

举报线索提供多久后能有反馈和办理？

对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索，接到举报后15个工作日内反馈，对符合受理范围的举报案件，医疗保障部门在此期限内需提出是否受理的意见;对不属于受理范围的实名举报案件，告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件，原则上不超过6个月。

如何才能得到举报奖励？

只要满足三个条件：

1.举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

举报奖励资金有多少？

经查证举报情况属实的，对举报人的奖励金额按查实欺诈骗保金额的5%予以奖励。奖励金最高不超过10万元。奖励金不足500元的，按500元的标准发放。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

哪些欺诈骗保行为可以举报？

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的

2.为参保人员提供虚假发票的

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的

4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的

5.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的

6.挂名住院的

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为

涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的

3.非法使用医疗保障身份凭证套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的

2.违反规定支付医疗保障费用的

3.监守自盗、内外勾结等行为

4.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为

全省各市县欺诈骗取医疗保障基金举报电话

1、海南省医疗保障局

0898-66531825

2、海南省医疗保障局

0898-66722625

3、海口市医疗保障局

0898-68718995

4、三亚市医疗保障局

0898-88694948

5、儋州市医疗保障局

0898-23332302

6、洋浦经济开发区医疗保障局

0898-28821337

7、万宁市医疗保障局

0898-62135933

8、琼海市医疗保障局

0898-32066607

9、文昌市医疗保障局

0898-63389612

10、东方市医疗保障局

0898-25517003

11、五指山市医疗保障局

0898-86634930

12、澄迈县医疗保障局

0898-67631269

13、陵水黎族自治县医疗保障局

0898-83091535

14、临高县医疗保障局

0898-28260313

15、琼中黎族苗族自治县医疗保障局

0898-86230696

16、屯昌县医疗保障局

0898-67821136

17、定安县医疗保障局

0898-63829697

18、乐东黎族自治县医疗保障局

0898-85525012

19、昌江黎族自治县医疗保障局

0898-26639358

20、白沙黎族自治县医疗保障局

0898-27720881

21、保亭黎族苗族自治县医疗保障局

0898-83600929

来源：海南日报

小编：媛媛

原标题：《@海南人 守护我们的“救命钱”！举报欺诈骗保最高可获10万元》

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