丁永菲：以呼吸与危重症监护室为单元的临床营养协作工作计划

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作者介绍

丁永菲

许昌市人民医院 临床营养科营养（技）师

《中国临床营养网》签约营养师

专业擅长：糖尿病的膳食指导、脑卒中患者的营养支持治疗

【第一部分 作者定稿】

以神经外科病区为单元的临床营养协作工作计划

丁永菲 许昌市人民医院

目录：

一、医院、科室及个人简介

1. 医院简介

2. 科室简介

3. 个人简介

二、选择病区

三、病区调查

1. 病区基本情况

2. 病区营养现状

3. 三方需求

4. 调查结果判断

四、协定目标

五、实施方案

六、项目评价

七、待答/讨论

一、医院、科室及个人简介

1、医院简介

许昌市人民医院始建于1951年。2012年4月，经河南省卫生厅批准纳入三级综合医院。2016年，经河南省卫计委核准成立“许昌心血管病医院”。2019年，经许昌市卫生健康委员会核定批准成立二级专科医院“许昌眼科医院”。目前，医院核定床位1000张。有临床专业科室39个、医技科室19个、社区卫生服务中心2个，其中重点专业科室有心血管内科、神经内科、神经外科。现有职工1172人，其中专业技术人员1172人，副高级职称以上102人，享受国务院政府特殊津贴1人，河南省优秀学科带头人1人。

2、科室简介

我院2001年成立营养科，从仅有1名科主任逐步发展为现在的4人小团队。现有名誉主任副主任医师1名，行政主任1名，营养师2名。目前开展的项目有门诊咨询服务、营养会诊、营养测评及评估、膳食指导、营养宣教、肠内营养支持治疗和治疗膳食糖尿病餐的技术指导。2020年上半年营养会诊110人次，提供肠内营养支持治疗99人，其中门诊服务24人次。

3、个人简介

本人于2012年7月毕业于河南工业大学食品科学与工程专业，2013年就职于许昌市人民医院，2014年9月正式进入我院营养科工作。现负责科室三甲创建资料员，科室质控，治疗膳食糖尿病餐技术指导，部分会诊工作，责任病区为内分泌代谢科。

二、选择病区

1、结果：拟定神经外一科病区作为临床营养协作病区。

2、过程：①调查分析：2020年上半年营养科在临床各科室会诊例数统计如下图2-1：

图2-1 营养科2020年上半年各科会诊例数

根据上图可知2020年上半年共进行营养会诊22个科室，请营养会诊的较多科室有神经外一科、神经外二科、康复医学科、消化内一科、肿瘤科。统计2020年上半年进行肠内营养支持治疗的人数比例如下图2-2：

图2-2 各科室进行肠内营养支持治疗的人数

2020年上半年对住院患者进行肠内营养支持治疗的人数为75人，其中神经外一科、神经外二科、康复医学科进行肠内营养支持治疗的人数约占总人数一半。

根据以上可知神经外一科、神经外二科、康复医学科与我院营养科有强关联性。

②科内讨论

2020年1月起在康复医学科逐步开展了营养风险筛查工作，由我科人员进行培训，通过笔试考核与护理部确认了合格的兼职营养护士，由营养护士对本科住院患者进行营养风险筛查，我科责任营养师进行督导检查质控。2020年3月按照康复医学科的模式在神经外一科开展了营养风险筛查工作。

相较于神经外二科、康复医学科，神经外一科医护依从性较高，护理人员学习积极性高，需进行肠内营养支持治疗患者较多，科内讨论确定神经外一科为协作病区，暂时放弃神经外二科、康复医学科两病区。

③临床病区同意

6月25日我科科主任潘主任与神经外一科主任、护士长沟通协商，主任、护士长表示愿意通过协作改善患者营养状况，提高床位周转率，缩短平均住院日，解决患者“吃饭难”的问题。

3、依据

①根据三级综合医院评审标准实施细则要求[1]，营养科需对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，有重点病房进行营养风险筛查。

②我院营养科业务收入主要为肠内营养治疗，因此选择肠内营养支持率较高的神经外一科作为重点科室。

③神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关[2]。早期肠内营养支持治疗可改善急性重症脑出血病人神经功能和机体的营养指标,降低感染并发症的发生率[3]。

三、病区调查

1. 病区基本情况：通过对神经外一科病区基本情况的调查，结果如下表3-1：

表3-1 神经外一科病区调查

通过对神经外一科病区2020年上半年主要病种及住院日情况的调查，结果如表3-2：

表3-2 神经外一科2020年上半年主要病种及平均住院日

2. 病区营养现状

通过3月份、4月份两个月质控现神经外一科营养风险筛查率可达到100%，3月-6月NRS2002≥3分的患者共25人，病种分布如下表3-3：

表3-3 NRS2002≥3分患者病种人数

其中进行营养会诊并进行肠内营养支持治疗的患者共10人，进行肠内营养支持治疗的共10人，会诊率为40%，通过会诊进行肠内营养支持治疗率为100%。10人中6人为闭合性颅脑损伤，2人为脑出血，2人为脑梗死。

由上述可知需进行营养干预的患者为神经外一科的主要病种患者。

3. 三方需求

通过座谈会，得出神经外一科营养认知情况统计如下表3-4：

表3-4 病区医护营养认知情况统计

汇总意见及建议如下：

①有进行肠内营养支持的患者出现腹泻的现象；

②鼻饲及重症患者的营养教育没有形成规范化流程，希望营养科作出手册或进行集中宣教；

③希望通过协作降低病区营养不良发生率，缩短平均住院日。

4. 调查结果判断

神经外科住院病人营养风险和营养不良的发生率较高。临床上存在营养支持的不合理性，营养支持不足，使用营养风险筛查工具发现患者的营养风险，并给予个体化营养指导，对疾病的治疗有积极的意义[4]，因此选定神经外一科为协作病区。重点干预病种为闭合性颅脑损伤、脑出血、脑梗死。关键对象为神经外一科护士长。

四、协定目标

有营养不良或营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等[7]。因此对筛查后存在营养风险的患者进行营养干预有一定的必要性。肠内营养支持治疗可改善急性重症脑出血病人神经功能和机体的营养指标,降低感染并发症的发生率[3]。结合我院应用肠内营养支持治疗的部分患者营养状况较没有应用的患者有明显改善，故建议患者接受肠内营养支持治疗。个别应用肠内营养制剂后出现腹泻的患者可调整剂型及剂量、增加益生菌和水溶性膳食纤维等方法进行调整。在会诊时可以将患者进行分类，降低腹泻发生率，并提前告知，及时处置等。根据临床需求制作营养手册、定期集中宣教提高医护及患者的满意度。

最终与科主任及护士长达成短期协定目标为：

①3个月内营养风险筛查阳性患者接受营养会诊率达到60%以上；

②3个月内营养会诊患者接受肠内营养支持治疗率达到90%以上；

③3个月内接受肠内营养支持治疗患者的满意度达到80%以上，医护满意度达到90%以上。

五、实施方案

运用WBS项目管理工具[5]，对方案进行分解，具体如下表5-1：

表5-1 具体实施方案

六、项目评价

此项目评价设置评价指标有：协定目标完成评价、临床医护及患者评价、自我评价。

1、协定目标完成评价

通过对协定目标中指标的完成程度，可以评价一个阶段工作完成情况。三个月后对协定目标完成情况进行检验评价，完成率≥90%协定下一周期目标；完成率＜90%分析原因，制定改进措施，协定下一周期目标。协定目标的完成情况是对此项目落实实施情况的检验标准。

2、临床评价

开展工作一个阶段（三个月）后收集统计三个月的医护、患者的满意度调查，平均每个月≥15份，医护≥25份，患者≥20份，并在神经外一科召开医护座谈会，就第一阶段工作目标及实施方案进行总结汇报，请临床医护（尤其是关键人）对营养师工作进行评价。

临床医护对第一阶段临床营养工作满意度≥90%，接受肠内营养支持的患者对临床营养工作满意度≥80%，则表明工作完成良好。

3、自我评价

责任营养师的自我评价有以下几个方面：

①满意度调查结果及神经外一科座谈会中提出的意见及建议；

②营养科主任对责任营养师工作进行的客观评价；

③责任营养师对自身工作进行客观评价、分析与改进。

自我评价是自我诊断、自我调价、自我完善的过程。如综合评价均良好，则表明此阶段工作完成良好，可根据相关意见及建议对下一阶段工作进行改进。

七、待答/讨论

1、如何获得临床医师对肠内营养支持治疗的认可是此项目的难点。

早期肠内营养支持治疗可以尽快恢复胃肠道功能。肠黏膜屏障功能和生理机制和病理机制，不仅有助于防止炎症性肠病等胃肠道疾病，而且有助于更好地防治严重创伤、烧伤、休克等条件下引起胃肠道黏膜屏障功能障碍的防治有重要意义[6]。但因神经外科患者常出现吞咽障碍，因此早期临床医师习惯运用肠外营养，对肠内营养不信任。

患者在危重症的情况下，早期可采取允许性低热卡方式（15～20kca/kg）[7]。因患者高消耗状态需大量营养物质与早期胃肠道功能紊乱不能进食过多之间所产生的矛盾导致即使应用肠内营养仍不能达到理想目标，临床医师会因没有迅速看到成效，认为肠内营养支持治疗没有用处。

我个人认为只有责任营养师通过临床实践让临床医师看到肠内营养支持治疗的成效，才能获得临床的认可。这与责任营养师自身理论知识水平、处理问题的能力及沟通技巧息息相关。

2、我院已在神经外一科开展营养风险筛查工作，但由于护理人员工作量大，人员不足，因此营养风险筛查准确率不能保证。拟运用质控工具PDCA循环进行质控，但因营养科势弱，临床科室不能很好的对发现的问题及时整改。故希望能联合质控科或护理部把营养风险筛查作为护理文书中需质控的项目，提高准确率。但仍需协调实践确定其可行性。

参考文献：

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) 》的通知(卫办医管发[2011]148号)[EB/OL].[2011-12-23].http://www.nhc.gov.cn/wjw/gfxwj/201304/0404f9cd71764ab29b2365e069cfbf2d.shtml.

[2]中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93（23）：1765-1779.

[3]林兴建, 龚大伟, 陈道文,等. 早期肠内营养支持治疗对重症脑出血病人预后和营养指标的影响[J]. 肠外与肠内营养, 2012, 19(002):92-94,98.

[4]陈芳. "神经外科住院病人营养状况及营养支持应用的调查研究." 中华医学会肠外肠内营养学分会全国肠外肠内营养学术大会 2014.

[5]洪丹.基于医院信息系统范围管理的研究与实践[J].基础医学与临床，2015,35（11）：1586-1590

[6]蒋朱明，于康，蔡威.临床肠外与肠内营养.北京:科学技术文献出版社,2010.219-240.

[7]中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.

[8]WS/T427-2013,中华人民共和国卫生行业标准-临床营养风险筛查

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