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关于调整庆阳市市直参保职工意外伤害调查及报销方式的通知

庆阳发布

2020-09-24 20:45

来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

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庆阳市医疗保障局

关于调整庆阳市市直参保职工意外

伤害调查及报销方式的通知

市直各参保单位，市管各定点医疗机构：

为了全面做好我市市直参保职工意外伤害调查工作，提高调查工作效率，缩短报销时限，方便就医结算，减轻就医负担，经商议，市医保局决定自2020年10月1日起，将庆阳市市直参保职工意外伤害调查服务工作移交平安养老保险股份有限公司甘肃分公司办理，实现意外伤害患者无第三方责任出院时窗口即时结报。现将具体事宜通知如下：

一、报案程序

（一）参保职工主动报案。参保职工因发生意外伤害（如摔伤、烫伤、烧伤等无第三方责任的）需住院治疗时，患者本人或者家属应在意外伤害发生后及时报案，最长时限不得超过24小时，报案人尽可能详述受伤时间、经过、受伤情况和目击证人等。

（二）首诊医务人员报案。市域内医疗机构首诊医生接诊受伤人员就医时，应询问患者是否向医保部门委托调查的平安养老保险公司报案。对确认受伤原因是患者自身造成、无第三方责任的参保职工住院治疗时，医务人员督促患者或亲属现场报案，或者由开具住院证的首诊医生报案，报案时详述受伤时间、经过、受伤情况和目击证人等。

（三）报案电话：0934—8869612；手机:18152262512。

二、报销程序

（一）市域内外伤住院实行窗口即时结报。平安养老保险公司将调查结果书面反馈给医院医保科（办），医院对符合报销政策规定的职工医疗费用在窗口即时结报，报销后将《庆阳市市直职工参保对象意外伤害稽核报告》（样表附后）装订入补偿资料中。对不符合报销政策规定的职工，医院窗口不予直接结报，并做好政策解释。

职工或亲属对调查结果有异议的，应先将医疗费用全部自费结算结束，然后携带住院发票、诊断证明、费用清单等资料，到市政务大厅医保服务窗口提出再次调查申请，填写调查申请表。市医保中心责成保险公司再调查，并依据再次调查结果予以处理。

（二）异地外伤住院资料由市医保中心手工录入报销。异地外伤住院患者，出院后将报销资料（住院结算单、费用清单、住院病历、身份证复印件、异地费用核查单）交到市政务服务大厅医保窗口，医保窗口工作人员做好资料收缴、审核、登记及保存工作，并及时将报销资料拍照传至平安养老保险公司工作人员，待平安养老保险公司调查结束出具稽核报告后再按规定予以处理。稽核报告由平安养老保险公司通过钉钉软件反馈给市医保中心。

三、工作要求

（一）强化责任意识，切实做好外伤职工就医管理

市域内各定点医疗机构要规范外伤职工的就医管理，在保障职工及时救治的基础上，确认患者身份属性，如实记录受伤时间、地点、原因、受伤部位，准确规范书写病历，在病历中明确表述相关内容，同时积极配合调查人员开展工作。发现没有及时报案的患者，应当履行告知义务，督促尽快报案，或协助做好报案工作。严禁虚构受伤事实，协助患者或共同骗取医保基金行为。

（二）加强政策宣传，确保调查结算工作顺利开展

各参保单位要加强对本单位所有参保职工的政策讲解，强化宣传引导，确保非因工受伤的外伤职工住院费用能够得到及时调查，及时结报，减少报销环节。各定点医疗机构要迅速安排部署，尽快开展工作，及时对经办人员，特别是重点科室工作人员进行业务培训及政策宣讲，并在医院人流量大且醒目位置张贴庆阳市市直参保职工意外伤害报销告知书，提高政策知晓率，提升职工满意度和获得感。

庆阳市医疗保障局

2020年9月23日