点军区切实为8万参保居民看病减负

“有了国家的医保好政策，我看病有保障了！”家住点军区桥边镇偏岩村的胡大爷高兴地说。

今年6月，胡大爷因病住院，医疗费用20.6万元，基本医保报销了10.7万元，大病保险报销了4.7万元，自己只出了5.2万元。

近年来，点军区深入推进医疗保障制度改革，全面落实各项医保惠民政策，努力让点军区8万参保城乡居民看得了病、看得起病，切实增强参保群众健康获得感、幸福感、安全感。

兜牢政策底线

“穷人不生病，好比行大运”“小病拖、大病扛”是过去点军一些困难群众怕生病、怕看病的真实写照。

为切实解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫的问题，点军区建立基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”的保障机制，出台《点军区城乡困难群众医疗救助托底保障实施办法》《点军区完善农村贫困人口基本医疗有保障实施方案》。

“要不是医保扶我一把，我今年又要返贫了！”桥边镇新村村的贫困户老陈满是感谢。一直身体很好的他今年生了一场大病，住院总费用将近20万元，经基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险四项报销后，自己只出了1.2万元。

像老陈一样享受“四位一体”保障的贫困户有8000多人。目前，点军区低保、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口、低收入救助对象等困难群体都纳入医疗救助托底保障范围，享受参保资助、门诊救助、住院救助政策。

点军区建档立卡贫困人口住院合规费用个人实际报销比例达到92%，特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例达到84%，年度个人实际负担政策范围内医疗费用最多5000元。

△屋场会发放宣传单，宣讲城乡居民医保政策。

贫困群众看病“先诊疗后付费”、出院实行“一站式结算”，一系列务实举措让困难群众看病有底气，脱贫有希望。

强化运行监管

为切实管好用好群众的“看病钱”“救命钱”，点军区成立以医保部门牵头，卫健、市场监管部门参与的联合行动组，认真履行监管职责，出重拳、建机制、堵漏洞，确保了医保基金安全运行。

△多次举办各村屋场会，宣传打击欺诈骗保案例，维护基金安全

重拳打击欺诈骗保。在全区范围内持续深入开展广覆盖、严打击的欺诈骗保、规范使用医保基金专项治理行动。加大与卫健、市场监管部门的联合执法力度，对检查中发现的村卫生室线下采药、自制中药、截留市民卡等涉嫌违规违纪行为，移交相关部门严肃处理。

△检查药品库存、结算单是否相符

智能监管提质增效。引入第三方力量开展线上全流程审核，实现医疗行为线上线下双轨并行、双重监管，两个月发现问题500多个，核减基金3万余元。协议管理实用高效。明确定点医疗机构权责义务和违约处罚，严格住院基金总额控费，建立完善从协议履行、医疗质量、诊疗规范到成本控制的绩效考核机制，筑牢基金使用“防火墙”。

△聘请三位专家进行点军区2020年上半年慢门审核

三方审计防范风险。加强经办、商保、医疗机构支付程序监管，通过历年基金审计节约资金120余万元，基金使用渠道更透明化、公开化。通过多维强化、多线监管、多点防控，坚决向危害基金安全的行为“出重拳”，对损害群众利益的行为“零容忍”。

优化管理服务

点军区始终坚持以参保人为中心，深入推进“新医保、心服务”服务品牌创建，打造爱心医保、贴心医保、暖心医保。

△对医保人员进行待遇政策及经办业务能力培训

完善服务体系，提升服务能力。在完善区、乡、村三级医保经办服务体系的基础上，大力开展医保政策业务大培训、服务技能大提升活动，多次对医保人员进行待遇政策及经办业务能力培训，参训人员达500余人次，不断夯实医保“看家本领”。

△对医保人员进行待遇政策及经办业务能力培训

倾听群众需求 ，提供便捷服务。坚持以群众角度、为群众解难，持续推动医保服务事项“一网通办”，优化参保申报、慢门申报、异地就医等7项医保经办流程，真正实现了“让群众少跑腿，让信息多跑路”；坚持主动作为、靠前思维，规范门诊特殊慢性病管理，将36种门诊慢性病的申报、即时报销服务范围扩大，真正让参保群众在家门口享受医保服务；坚持民有所呼、我有所应。

△在行政服务大厅窗口耐心为居民办理业务，并为她进行讲解

针对长期困扰居民的市民卡就医密码挂失重置只能在市级办理的问题，主动协调功能下放，彻底让参保群众告别“舍近求远”的负担。

改革永不停步，服务永无止境。下一步，点军区将坚持保基本、促公平、筑底线、可持续的医保改革思路，严格管理，优化服务，进一步提高保障水平，提升监管能力，更好实现点军参保群众病有所医的目标。

来源 | 区医保局、区融媒体中心

整编 | 点军发布

原标题：《点军区切实为8万参保居民看病减负》

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