大调研｜关于完善望城医疗救助体系的对策和建议

编者按

为全面贯彻落实区委二届十三次全体（扩大）会议暨经济工作会议精神，统筹推进疫情防控和经济社会发展，加快建设美丽强盛幸福的现代化新望城。望城发布推出《深入开展大调研 推动望城高质量发展》系列报道，聚焦区域发展、社会治理等重难点问题，以“小切口”搞“大调研”，找准痛点顽疾，开出对症良方，助力望城高质量发展。

医疗救助是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患病的城乡低保对象、特困、建档立卡人员以及其他特殊困难群众，给予医疗费用补助等多形式的救助制度，是在低保和基本医疗保险制度的基础上，更深层次的解决城乡特殊群体因病致贫，因病返贫的有效措施。

2019年3月新一轮机构改革，医疗救助职能由民政局移交至区医保局。为了更好的服务民生，掌握当前我区医疗救助工作现状、了解困难群众亟待解决的问题，结合我区实际，完善、优化现行的医疗救助政策，让困难群众获得及时的医疗保障待遇。望城区医疗保障局坚持抓细抓小，以医疗救助调研为基础，采取走访辖区内村社区及救助对象了解医疗救助政策的落实情况，与各街镇及村社从事医疗救助工作的工作人员交流医疗救助政策实施过程中存在的问题和建议，前往其他区县市交流学习等方式，努力捋清思路，对标先进，借鉴经验，充分发挥医疗救助兜底保障作用，确保我区医疗救助资金安全、有序、高效运行，增强我区困难群众的获得感和幸福感。

一

医疗救助基本政策

目前望城区执行的政策依据主要是《长沙市困难居民救助办法》（长政发〔2015〕11号）、《长沙市开展农村建档立卡贫困人口救助工作的通知》（长民发（2018）51号）等两个文件。具体政策疏理如下：

（一）救助对象：凡具有本区常住户籍，已参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的下列对象：特困供养人员，低保对象，建档立卡人员，区级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）救助标准：医疗救助按困难类型和程度不同，实施分类分档救助。

1.门诊救助：患7类特殊慢性病，特困人员年度累计救助限额为600元，低保对象为400元。患20类重大疾病，特困人员累计救助限额为1200元，低保对象为1000元。建档立卡贫困人口特殊病种暂定44种特殊门诊病种，政策范围内门诊医疗费用在获得基本医保报销后，个人负担医药费用年度累计1000元以上部分按50%的比例予以救助，年度救助限额不超过8000元。

▲注：救助对象年度内申请门诊救助，救助金额累加，累计救助金额不超过重特大疾病门诊救助年度限额。

2.住院救助：特困人员在我区住院的，其个人自负基本医疗费用，予以全额救助，未在辖区定点医疗机构就医按低保对象比例救助；低保对象，建档立卡人员住院救助比例为个人自付基本医疗费用报销70%，年度封顶线5万元；其他特殊困难对象患重特大疾病个人自付基本医疗费用达到3万住院救助比例为减去起付线3000元再报销60%，年度封顶线2万元。

（三）救助程序

1.“一站式”结算：住院救助原则上实行“一站式”即时结算。救助对象入院时，由定点医院对对象身份进行效验。出院结算时，医保住院结算单上直接生成医疗救助金额并抵扣住院费用，救助对象签字确认救助金额后即可办理出院。

2.医后救助：未办理“一站式”即时结算服务的救助对象，出院后当年度内可向户口所在地街镇提交医疗救助的书面申请（也可委托社区居民委员会、村民委员会代为申请），同时提交救助对象户口薄、居民身份证、建档立卡贫困，低保，特困等证明材料复印件并出示原件、住院诊断证明、住院或门诊医疗费用结算发票原件、医保结算单。街镇对申请人提交的材料进行审验，符合救助条件的，填写医疗救助申请审批表，街镇签署意见报望城区医保局复查审批，不符合救助条件的，下发不予救助的书面通知。

二

目前医疗救助存在的主要问题

经过一年多的实际运行，结合调研走访的情况，目前我区医疗救助主要还存在以下几个方面的问题：

（一）一般困难人群住院医疗救助起付线为3万元，信息比对为无机动车，无商品房这三个条件，居民反映自付费用3万元为起付线的门槛太高。如：李某某,男，54岁，心脏病于20年6月18日至6月25日湘雅三医院住院，医疗总费用79641.03元，统筹支付20068.28元，商保支付5944.85元，报销之后个人现金支付53627.93元，除去完全自付29797.8元，个人基本医疗自付费用23830.13元，未达到3万，申请救助予以驳回。

（二）个别因患重大疾病花费较高，导致家庭经济困难，原来购买房、车等生活必需品无法短时间转卖，有救助需要但又不符合救助条件。例如：姚某某，男，71岁，靖港人，因患心脏病于19年12月2日在湘雅二医院住院，医疗总费用167863.88元，统筹支付32110.83元，商保支付7580.26元，报销之后个人现金支付128172.79元，除去完全自付93970.76元，个人基本医疗自付费用超过3万元，申请医疗救助，因信息比对子有房有车，予以驳回。范某某，男，67岁，靖港人，因患前列腺癌于19年2月27日在湘雅二医院住院，医疗总费用88291.95元，统筹支付29732.71元，商保支付5820.01元，报销之后个人现金支付52739.23元，除去完全自付19977.4元，个人基本医疗自付费用超过3万元，申请医疗救助，因信息比对子有房有车，予以驳回。

（三）医疗救助工作于2019年4月份由民政局移交至医保局，仍沿用原来的“长沙市医疗救助管理系统”和“长沙市精神病和医疗救助管理系统”两个系统，暂未实现医疗保险业务系统数据共享和对接，给医疗救助工作带来诸多不便。

（四）贫困人口未经转诊到区外市内协议医疗机构住院，未实施健康扶贫“一站式”系统结算，部分贫困人员因出院后原始票据、住院资料遗失没有申请到医疗救助。

（五）低保、特困人员门诊医疗救助病种仅限7类慢病和20类大病，比医保报销目录中的病种少很多，慢病门诊救助限额400元/人、600元/人，大病门诊救助限额1000元/年、1200元/年偏低，不能满足患病对象的就诊需要。

三

解决问题对策及建议

为切实缓解辖区内老百姓“看病难、看病贵”的问题，加大政府医疗救助力度，使城乡医疗救助政策更加惠及我区的老百姓，同时加强“三医联动”，构筑“普通住院有报销、大病重病有保障、门诊医保可支付”的全方位医保待遇体系。针对目前医疗救助工作中所存在的问题，提出以下对策建议：

（一）对于普通反映一般困难人群住院医疗救助门槛太高的问题，经借鉴其他区县（市）的做法，并结合我区的实际情况，提出以下实施方案:只对医保政策规定的重特大疾病进行救助，取消信息比对，住院医疗救助申请起付线降至1万元，按照50%比例给予救助，年度救助限额提高至3万元。2019年度实际救助其他对象342人，救助金额600.47万元，达到1万元的自付基本医疗费用未救助的人员4178人，按50%的比例封顶3万元测算，预计增加支出1547万元。

（二）加强信息共享平台建设，将医疗救助业务纳入基本医疗业务系统合并运行，医疗保障信息平台与民政救助信息互通，医疗救助资金实现与基本医疗费用一起在医院一站式结算，建立高效率低成本的医疗保险、医疗救助与医保服务的三位一体的医疗保障体制。

（三）贫困人口没有自行申请医疗救助或遗失资料等导致无法申请医疗救助的问题，一是区医保局每月通过数据统分析将未纳入一站式结算的贫困人口住院和特门医药费用的情况进行统计，将统计结果分乡镇街道分别发送给他们进行全面核实，帮贫困人口符合救助政策的医药费用纳入救助范围，同时通过发放宣传资料和广播、电视、报纸、网络等媒体广泛宣传城乡医疗救助政策，提高特殊群体对救助政策的知晓率，加强街镇、村社医疗救助专干和帮扶干部的政策培训，督促镇、村干部和帮扶干部及时掌握贫困对象住院动态和上门宣传医疗保障政策，确保政策享受不漏一人；二是加强系统建设，精简医疗救助业务办理流程，实现基本医疗和医疗救助一站式，建议市局将城市和农村贫困人员的医疗救助都纳入医保系统实施“一站式”结算。

（四）统一贫困人口门诊救助病种范围和救助标准,建议统一建档立卡、低保、特困三类贫困人员的门诊救助病种进行整合，统一门诊救助标准，将重特大疾病门诊和慢性病门诊治疗都纳入救助范围。

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来源 | 望城区医疗保障局

原标题：《大调研｜关于完善望城医疗救助体系的对策和建议》

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