青海通报8起欺诈骗保重大案例

青海省医疗保障局

打击欺诈骗保重大案例通报

案例一：

青海省第五人民医院原院长柴多骗取医保基金案

青海省第五人民医院原院长柴多，2016年初至2019年3月期间，以办理住院手续而不实际住院，将自费药品串换医保报销药品的方式套取医保资金22.13万元。2020年8月，经法院一审裁定，柴多利用职务上的便利，骗取国家医保基金，数额巨大，已构成贪污罪，判处有期徒刑三年，全额收回套取医保基金并处罚金20万元，连同受贿罪，数罪并罚执行有期徒刑十一年，共处罚金60万元。

案例二：

海北藏族自治州门源回族自治县杨某等三人滥用职权案

杨某、马某某、王某某身为国家公职人员，不正确履行法定职责，明知门源县协和医院不符合纳入新农合定点医疗机构的资质，超越职权、违法决定，将其纳入定点且擅自批准扩大诊疗项目报销范围，并违规拨付周转金，致使造成基金损失21.38万元，属情节特别严重。2016年12月，海北州法院终审裁定,杨某等三人行为均已触犯刑律，构成滥用职权罪，对杨某判处有期徒刑三年，缓刑四年零六个月；马某某判处有期徒刑三年，缓刑四年零六个月；王某某判处有期徒刑三年，缓刑四年零六个月。追回的17.62万元违法所得依法返还海北州医保局。

案例三：

海东市民和回族土族自治县红十字广济医院合同诈骗案

2016年以来，民和县红十字广济医院在履行医保服务合同过程中，法定代表人马某某以非法占有为目的，指使或授意马某某等11名医护人员通过虚开处方、冒名代签、空白资料签名等虚构事实、隐瞒真相的方法，编造虚假病历，骗取医保资金43.32万元。2020年8月，民和县人民法院刑事判决书认定，马某某等两人以非法占有为目的，在履行合同过程中以虚构事实的方法，骗取医保基金数额巨大，构成合同诈骗罪。对马某某等两人分别处有期徒刑二年六个月和一年六个月，分处罚金2万元和1万元。违法所得43.32万元退还民和县医疗保障局，3万元罚金上缴国库。

案例四：

海东市民和县友谊医院合同诈骗案

2016年以来，民和县友谊医院在履行医保服务合同过程中，法定代表人冶某某以非法占有为目的，指使张某、马某组织医院医生、护士通过虚开处方、冒名代签、空白资料签名等虚构事实，隐瞒真相的方法，编造虚假病历，骗取医保基金48.62万元。2020年8月，民和县人民法院刑事判决书认定，冶某某等三人以非法占有为目的，在履行合同过程中以虚构事实的方法，骗取医保基金，数额巨大，构成合同诈骗罪，对主犯冶某某处有期徒刑二年八个月，罚金3万元，从犯张某处有期徒刑一年十个月，罚金1.5万元，从犯马某处有期徒刑一年八个月，缓刑2年，罚金1万元。违法所得48.62万元退还民和县医疗保障局，5.5万元罚金上缴国库。

案例五:

海东市民和县满坪镇中心卫生院骗保案

2020年５月，青海省医疗保障局、省审计厅联合调查，民和县满坪镇中心卫生院2019年以来，存在通过分解住院、降低住院标准、重复收费等方式骗取医保基金67.56万元的严重违规问题。民和县医疗保障局对该院负责人约谈，责成整改，全额追缴违规使用基金67.56万元。

案例六：

省某医院介入超声科违规使用医保基金案

接群众举报，纪检监察部门对某医院介入超声科违规使用医保基金行为进行查处。经查，该医院介入超声科在2019年1月至2月期间，违规使用未经医院正规采购的设备开展治疗，采取串换诊疗项目的方式，套取医保资金8.75万元。根据违纪事实，纪检监察部门对该院介入超声科副主任给予纪律处分，并责成医院对涉案的医务人员分别予以组织处理。9月中旬，该院向省医保局全额缴回了违规使用基金8.75万元。

案例七：

西宁某眼科医院主动上缴违规使用医保基金案

2020年４月，青海省医保局、省审计厅联合对西宁某眼科医院进行检查，发现该院存在药品重复计费、计价单位不一致、医用耗材匹配错误等问题，涉及违规使用基金98.05万元。该院随后主动向省医保局上缴了违规使用的全部费用，并认真对存在的问题进行整改纠正。省医保局就发现问题及缴回基金情况及时向卫生健康部门通报。

案例八：

青海省某医院自查自纠上缴违规使用医保基金

省某医院在2020年度打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作中，发现该院视光学中心在2019年至2020年7月期间，存在违规使用医保个人账户基金支付配镜费用问题，涉及违规使用医保基金16.48万元。9月22日，该院在积极整改、终止配镜业务的基础上，主动将违规基金全额缴至省医保局，并举一反三，对现行医疗服务项目收费标准进行排查，进一步规范自身医疗服务行为。鉴于该医院主动自查自纠并上缴违规使用医保基金，省医疗保障局将此情况向省纪委监委驻省卫生健康委纪检监察组反馈后，对该院免于行政处罚。

两年来，全省医保部门累计检查定点医药机构8186家次，查处各类违法违规定点医药机构2803家，其中医疗机构1535家，药店1268家，取消定点医药机构28家，暂停医保服务协议458家，约谈、责令限期整改、通报批评等3065家/次，行政处罚11家，追回“跑冒滴漏”医保基金8564.54万元。根据参保群众报案线索，精准查处医保违法违规案件33起、惩处定点医药机构33家。

青海省打击欺诈骗取医疗保障基金

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来源：西海都市报

青海网络广播电视台

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原标题：《青海通报8起欺诈骗保重大案例》

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