以案释法：人身保险合同中的“身患”是“确诊”还是“就医”？

原创 刘茂梁 秦淮法院

案情简介

张某于2000年在某人寿保险公司购买了 “长健医疗”保险，保险期间为2000年4月至2020年4月，2019年底张某患重大疾病，医院建议住院手术；因疫情原因张某直至2020年5月才接受手术并确诊癌变。

张某向保险公司索赔，遭保险公司拒赔，理由是保险己于2020年4月期满。依照保险合同约定，“被保险人于合同生效或复效满180天后，初次进行了本合同明列的重大手术或初次身患本合同明列的重大疾病，保险人按保险金额5倍给付保险金”。

保险公司认为“初次身患”应理解为“初次经医院确诊”，本案原告在医院确诊的时间为2020年5月份，此时保险期间已经届满。原告认为癌症不是2020年5月手术时突然产生的，是一个明确的病变过程，最早发生在2019年底，属于保险合同有效期内“初次身患本合同明列的重大疾病”，保险公司应予以赔付。

案件评析

本案的争议焦点是如何解释保险格式条款中的 “初次身患”？被告主张的“初次身患”应理解为“初次经医院确诊”，原告主张 “初次身患”并不是“初次确诊”，而应是初次就医。

《民法典》第498条对格式条款解释规则进行了规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”

《民法典》第498条，依次对应着格式条款解释的三条规则：通常解释、不利解释、非格式条款优先。通常解释规则优先于不利解释规则，若按照通常理解只有唯一的解释，那么这就是格式条款的解释结果。不利解释规则的适用条件是对格式条款有两种以上解释的情况，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

依照上述规定，对格式条款应优先进行通常解释，通常解释应以一般人的理解为准，对某些特殊的术语应作出平常的、通常的、通俗的、日常的、一般意义的解释。

本案中，保险合同中的“初次身患”基于通常解释无法被理解为“初次经医院确诊”，“身患”的通常含义是“患病”而非“确诊”，“身患”一词的语义无法包括“确诊”。原告就诊期间对其身患疾病处于持续治疗状态，在案涉保险期间内既已客观患有恶性肿瘤，且该疾病属于案涉保险条款约定的重大疾病保险理赔疾病范围。法院判决认定原告案涉重大疾病保险事故发生在案涉保险期间内，被告应予理赔。

原标题：《以案释法：人身保险合同中的“身患”是“确诊”还是“就医”？》

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