终“结”者丨当结核遇上糖尿病

原创 华山感染 华山感染

糖尿病会增加2-3倍罹患活动性肺结核病的风险，全球范围内糖尿病的流行会导致结核病发病率的升高。糖尿病患者的结核病往往症状不典型且严重，糖尿病合并肺结核时，常会导致痰菌转阴延迟、结核病死亡率增加，即便治疗完成，也容易出现结核复发，糖尿病是导致耐多药肺结核的重要危险因素之一。长期血糖控制不良是结核病风险升高和治疗效果不佳的原因，同时结核病也会导致高血糖，增加糖尿病易感人群罹患糖尿病的风险和血糖管理的难度，据估计肺结核患者中有15.3%罹患糖尿病。糖尿病与肺结核，两病相互影响，恶性循环，治疗难度大、疗程长、用药剂量大、复发率高，副反应大。因此，精细化管理合并肺结核的糖尿病患者至关重要。

答：糖尿病合并肺结核降糖应首选胰岛素治疗。糖尿病合并肺结核时，糖尿病和肺结核的治疗必须同时进行。有研究提示糖尿病可能和抗结核药物相关的肝损伤、肾损伤风险增加有关。而抗结核药物和糖尿病药物同时应用也有消化道反应和其他不良反应有重叠的可能性。因此，合并肺结核的糖尿病降糖应首选胰岛素治疗，通过外源性胰岛素的作用来弥补人体胰岛素的缺失，使其B细胞功能得以恢复，进而恢复部分B细胞的分泌功能。大量研究表明应用胰岛素治疗比口服降糖药可明显提高病灶吸收时间。当然，对于轻症且无肺结核中毒症状患者可考虑采用饮食、运动加口服降糖药。但对于重症糖尿病或结核中毒症状比较严重的患者应采用胰岛素疗法，尽快控制血糖。

答：由于结核病本身会消耗大量能量，故饮食控制方面肺结核合并糖尿病的患者在总热量、糖、蛋白质含量上要适当放宽，每日摄入能量比普通糖尿病患者多20-30%，宜采用高蛋白糖尿病饮食。营养分配中，碳水化合物的比例占总能量的50-65%，宜选用低升糖指数的食物；增加蛋白质比例，宜选用优质蛋白，其控制标准在1.5-1.8g/（kg.d）（一般占15-20%）；脂肪摄入量约为1g/（kg.d）（一般占20-30%），注意减少反式脂肪酸的摄入。增加维生素和微量元素的摄入，有利于控制肺结核的发展。膳食纤维有利于血糖长期控制。

答：低升糖指数食物是首选。糖尿病合并肺结核患者饮食以粗粮、豆类、水果蔬菜为主，少选或不选的食物有肥肉、无鳞鱼、油炸食物、辛辣刺激品、动物油等。血糖不稳定患者一般加餐给予西红柿、黄瓜、苏打饼干、脱脂牛奶等增加饱腹感且有利于血糖稳定。建议选用以下类饮食进行搭配，如粳米、豆制品、排骨、瘦肉、牛奶、荞麦、燕麦、芹菜、韭菜、山药、黄瓜、南瓜、白萝卜、菌类、黑木耳、百合、莲子等蔬菜、低糖水果及花生油、植物油。

答：升糖指数又叫食物血糖生成指数，GI值越大，食物升高血糖速度越快，高GI食物进食后血糖峰值高，血糖波动大。低GI食物消化吸收缓慢血糖峰值低，有利于控糖。

答：血糖的控制目标上视患者年龄、合并症、并发症等不同而异。对于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的糖化血红蛋白控制目标为小于7%，空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmo/L之间，非空腹血糖控制目标为小于10mmol/L。对于高龄、有严重低血糖史、预期寿命较短或有显著微血管或大血管并发症患者可采用相对宽松的血糖控制目标：糖化血红蛋白小于8%，空腹血糖7.8-10mmo/L之间，非空腹血糖小于13.9mmol/L。

WHO在终止结核病战略中提出在2015至2035年期间将结核病死亡人数减少95%，将新发病例减少90%。因此，抗击结核病的战略应考虑整合包括糖尿病、艾滋病、矽肺病等在内的所有主要结核病风险因素。其中，综合结核病与糖尿病的管理和控制，搭建两病管理的合作框架，是终止结核病战略不可或缺的一部分。糖尿病患者需重视肺结核的早发现，早诊断；结核病患者也需系统评估糖尿病。正确掌握两病治疗原则和方法，早日恢复健康！

糖尿病会增加2-3倍罹患活动性肺结核病的风险，全球范围内糖尿病的流行会导致结核病发病率的升高。糖尿病患者的结核病往往症状不典型且严重，糖尿病合并肺结核时，常会导致痰菌转阴延迟、结核病死亡率增加，即便治疗完成，也容易出现结核复发，糖尿病是导致耐多药肺结核的重要危险因素之一。长期血糖控制不良是结核病风险升高和治疗效果不佳的原因，同时结核病也会导致高血糖，增加糖尿病易感人群罹患糖尿病的风险和血糖管理的难度，据估计肺结核患者中有15.3%罹患糖尿病。糖尿病与肺结核，两病相互影响，恶性循环，治疗难度大、疗程长、用药剂量大、复发率高，副反应大。因此，精细化管理合并肺结核的糖尿病患者至关重要。

合并肺结核的糖尿病首选治疗？

答：糖尿病合并肺结核降糖应首选胰岛素治疗。糖尿病合并肺结核时，糖尿病和肺结核的治疗必须同时进行。有研究提示糖尿病可能和抗结核药物相关的肝损伤、肾损伤风险增加有关。而抗结核药物和糖尿病药物同时应用也有消化道反应和其他不良反应有重叠的可能性。因此，合并肺结核的糖尿病降糖应首选胰岛素治疗。大量研究表明应用胰岛素治疗比口服降糖药可明显提高病灶吸收时间。当然，对于轻症且无肺结核中毒症状患者可考虑采用饮食、运动加口服降糖药控制血糖。但对于重症糖尿病或结核中毒症状比较严重的患者应采用胰岛素疗法，尽快控制血糖。

饮食控制方面有无特殊？

答：由于结核病本身会消耗大量能量，故饮食控制方面肺结核合并糖尿病的患者在总热量、糖、蛋白质含量上要适当放宽，每日摄入能量比普通糖尿病患者多20-30%，宜采用高蛋白糖尿病饮食。营养分配中，碳水化合物的比例占总能量的50-65%，宜选用低升糖指数的食物；增加蛋白质比例，宜选用优质蛋白，其控制标准在1.5-1.8g/kg/d（一般占15-20%）；脂肪摄入量约为1g/kg/d（一般占20-30%），注意减少反式脂肪酸的摄入。增加维生素和微量元素的摄入，有利于控制肺结核的发展。膳食纤维有利于血糖长期控制。有没有更具体的饮食推荐？

答：低升糖指数食物是首选。糖尿病合并肺结核患者饮食以粗粮、豆类、水果蔬菜为主，少选或不选的食物有肥肉、无鳞鱼、油炸食物、辛辣刺激品、动物油等。血糖不稳定患者一般加餐给予西红柿、黄瓜、苏打饼干、脱脂牛奶等增加饱腹感且有利于血糖稳定。建议选用以下几类饮食进行搭配，如粳米、豆制品、排骨、瘦肉、牛奶、荞麦、燕麦、芹菜、韭菜、山药、黄瓜、南瓜、白萝卜、菌类、黑木耳、百合、莲子等蔬菜、低糖水果及花生油、植物油。

那么什么是升糖指数(GI)呢？

答：升糖指数又叫食物血糖生成指数，GI值越大，食物升高血糖速度越快，高GI食物进食后血糖峰值高，血糖波动大。低GI食物消化吸收缓慢血糖峰值低，有利于控糖。

血糖的控制目标？

答：血糖的控制目标上视患者年龄、合并症、并发症等不同而异。对于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的糖化血红蛋白控制目标为小于7%，空腹血糖控制目标为4.4-7.0mmo/L之间，非空腹血糖控制目标为小于10mmol/L。对于高龄、有严重低血糖史、预期寿命较短或有显著微血管或大血管并发症患者可采用相对宽松的血糖控制目标：糖化血红蛋白小于8%，空腹血糖7.8-10mmo/L之间，非空腹血糖小于13.9mmol/L。

WHO在终止结核病战略中提出在2015至2035年期间将结核病死亡人数减少95%，将新发病例减少90%。因此，抗击结核病的战略应考虑整合包括糖尿病、艾滋病、矽肺病等在内的所有主要结核病风险因素。其中，综合结核病与糖尿病的管理和控制，搭建两病管理的合作框架，是终止结核病战略不可或缺的一部分。糖尿病患者需重视肺结核的早发现，早诊断；结核病患者也需系统评估糖尿病。正确掌握两病治疗原则和方法，早日恢复健康！

文 | 广州市胸科医院 汪敏

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