医保基金流失漏洞难查难堵，检察机关助力构建长效监管机制

医疗机构违规套取医保基金超百万，检察机关帮助医疗监管部门建立健全医保基金安全监管协作配合机制，合力破解违法行为发现难、查处难、认定难的问题。

11月7日，最高检发布国财国土领域行政公益诉讼典型案例。其中一起“江西省赣州市人民检察院督促保护医疗保障基金安全行政公益诉讼案”受到关注。

案情显示，2021年初，江西省赣州市审计局在对医院基本医疗保险基金的筹集使用、运行管理以及政策落实情况审计中发现，市中心城区部分医疗机构通过诱导住院、滥用辅助用药、过度医疗、虚增诊疗项目等方式套取医保基金，涉及金额181.49万元。截至2021年9月，被套取的医保基金仍未追回，损害国家利益和社会公共利益。

2021年3月29日，江西省赣州市人民检察院（以下简称赣州市检察院）与赣州市审计局会签《关于建立检察公益诉讼与审计监督协作配合工作机制的意见》，明确线索移送、协作办案等检审协作机制。

同年9月，市审计局向赣州市检察院移送了审计工作报告、各类专项审计报告、整改台账等线索材料。赣州市检察院收到后立即组织分析、研判，发现部分医疗机构存在违规套取医保基金问题。此后，检察机关依法立案调查。

最高检介绍，检察机关通过实地走访涉案医疗机构、患者，询问相关责任人员，就违规诊疗等医疗专业问题和套取医保基金的会计专业问题，咨询了相关医疗、会计、审计专家，进一步查清了案件事实。赣州市检察院与赣州市医疗保障局、卫生健康委员会、审计局召开圆桌会议，强化释法说理，推动医保部门组织专业队伍对骗保金额作进一步审核，最终核定涉案金额为129.49万元。

2021年10月21日，赣州市检察院向市医疗保障局公开宣告送达诉前检察建议，建议对涉案医疗机构违规套取医保基金的行为责令限期改正，依法查处和追缴。市医疗保障局收到检察建议书后积极履职整改，追回涉案被套取医保基金129.49万元。同时对全市272家医疗机构开展执法检查，处理228家违规医疗机构，总计追回被骗医保基金834.13万元，行政处罚191余万元，并将案件线索移送卫生健康部门和公安机关查处。

最高检介绍，2022年1月赣州市检察院对案件整改效果持续跟进监督。一方面，深挖涉案医疗机构及医疗卫生人员的违规诊疗行为，向市卫生健康委员会发出诉前检察建议，督促依法查处；另一方面，组织全市检察机关开展医疗卫生领域侵害群众利益突出问题公益诉讼专项监督行动。同时，还与市医疗保障局、市卫生健康委员会会签《关于建立共同规范诊疗行为维护医保基金安全协作机制的意见》，帮助破解医保基金监管中部门信息壁垒、专业协作配合不足等问题。

最高检阐述本案典型意义时表示，检察机关通过检审协作机制拓宽公益诉讼案件线索来源，发挥检察监督与审计监督合力优势，破解了医疗机构违规诊疗及套取医保基金的发现难、认定难、长效监管难等问题。通过检察建议精准监督，助推完善全市跨部门医保基金监管协作工作机制，标本兼治，形成合力查堵医保基金流失的漏洞，积极推进“我管”促“都管”。