世界慢阻肺日｜从“柳叶刀行动计划”的发表看慢阻肺未来防控策略

视觉中国 图

·世界卫生组织将每年11月第三周的周三（2022年11月16日），定为“世界慢阻肺日”，旨在帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状。“慢阻肺”，即慢性阻塞性肺疾病，英文简称“COPD”，就是人们常说的慢性支气管炎和肺气肿，该病可防可治。

·复旦大学附属中山医院呼吸内科领域两位资深专家——白春学和宋元林，专门撰文，就《柳叶刀》杂志最近在线发表的《柳叶刀行动计划：消除慢性阻塞性肺病》一文，分析慢阻肺未来防控策略。澎湃科技经授权刊发。

2022年9月6日，《柳叶刀》（The Lancet）杂志在线发表《柳叶刀行动计划：消除慢性阻塞性肺病》（Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission）一文，该文通讯作者Mark T Dransfield教授同意全文翻译成中文，与中国的同行进行分享。

该“行动计划”历时四年，自2018年欧洲呼吸学会（ERS）会议上提出，中间多次线上线下的讨论，反复修改，全文共52页，5万多单词。全方位分析了慢阻肺的流行病学、疾病负担、危险因素、临床表型和类型、定义的完善、发病机制、如何控制慢阻肺、如何消除慢阻肺，从全球视野，包括世界卫生组织（WHO）相关机构、各级政府、全球各大学会，以及企业、健康护理、疾病控制、医护人员等的角色定位、责任和义务，具体的改善和消除慢阻肺的策略等，做了前瞻性的设计和思考，提出建设性的意见。这篇文章为未来全球慢阻肺的防控提出方向性和策略性的指南和建议。

慢阻肺的全球定位和存在的问题

医院开展义诊活动，为市民群众普及慢阻肺知识。视觉中国 资料图

慢阻肺是全球性疾病，无论收入高低和地理分布，目前共有3亿慢阻肺患者，每年330万慢阻肺患者死亡，中国慢阻肺患病和死亡人数约占全球1/3。慢阻肺占了慢性气道疾病的55%。 2019年，慢阻肺全球DALY（衡量疾病负担的指标）按疾病谱第七，生命年损失全球第八。

慢阻肺不仅存在患病率高，病死率高，地区分布不平衡，还存在诊断延迟，诊断不足，治疗不足，治疗不充分，中和低收入国家存在药物可及性不足，以及整个新药研发领域缺少针对肺气肿的有效药物，在气道重塑的药物研发上仍然存在诸多瓶颈。

慢阻肺是异质性疾病，存在表型和内型的区别，诊断和治疗，药物反应等都有差异性。遗传因素，早期生活事件，环境污染，室内污染，工作场所危险因素暴露，吸烟等，都存在交互作用；诊断上过度依赖肺功能，也缺乏可行的其他诊断方法，导致诊断延迟，治疗延迟。大多数病人治疗效果欠佳，治疗不足和治疗不充分，导致慢阻肺未得到有效控制。

由于药物的可及性，诊疗技术的可及性，和相对较高的社会经济负担，慢阻肺治疗的不充分在中低收入国家和地区尤其明显。医疗卫生系统的复杂性，对康复和戒烟的重视程度不同，研究基金偏少，缺乏有效的新的药物作用靶点等，都导致了上述现状的发生。

慢阻肺的分类

慢阻肺按照发病相关机制，可分为五大类。

I型：与遗传相关，如alpha-抗胰蛋白酶缺乏，TERT（端粒酶转录酶）基因突变；

II型：与早期生活事件有关，如早产，幼年时期罹患哮喘等；

III型：与感染相关，如儿童时期肺部感染，肺结核与HIV相关慢阻肺；

IV型：与吸烟，水烟或电子烟相关。这些烟草或烟草类似产品的吸入可以导致慢阻肺，肺气肿的发生；

V型：环境相关的慢阻肺，如环境污染，室内生物燃料，工作环境各类污染的暴露等。

采用这个分类的方法，可以明确个体患者的主要危险因素，并能采取措施进行针对性的预防。

慢阻肺的诊断

目前按照慢阻肺的定义，关键词如慢性气道炎症、不可逆气流受限，提示在诊断时气流受限已经不可逆，从慢阻肺的发生发展的病程上，诊断时已经处于疾病的中期乃至后期的状态，气道重塑已经形成，已经造成肺功能的进行性快速的下降，导致虽然经过支气管扩张剂的充分治疗，肺功能下降的速度在大多数研究中仍然不能改善。

慢阻肺的病理改变，不仅是气道的病变，还有肺实质的病变，出现肺气肿、肺大疱，在CT检查发现肺气肿时，部分患者的肺功能仍然处于正常状态。另外，由于肺功能较为强大的储备功能，某些患者在很晚期才出现症状的变化，导致患者就诊时已经处于晚期。

因此，单纯依赖肺功能，以及目前的肺功能诊断标准，很难做到慢阻肺的早期诊断。根据慢阻肺的病理生理和症状的出现时间，建议采用肺功能与CT相结合的方式诊断早期慢阻肺，在气道仍然存在可逆性的时间，诊断并治疗慢阻肺，延缓肺功能的下降。

慢阻肺的治疗：如何控制慢阻肺

慢阻肺目前存在治疗不足和治疗不充分，针对如咳嗽、咳痰，和活动后气急等症状，目前依据GOLD指南（《慢性阻塞性肺疾病全球防治创议》），有效改善了症状，降低了急性发作，但整体上慢阻肺的治疗离慢阻肺的有效控制还有一段距离，大多数患者仍然存在上述的症状，肺功能也没有最大化的改善，有关危险因素也仍然存在。

控制慢阻肺的含义是利用目前的各种手段，控制疾病的进展，有效的改善症状和减少急性发作。从是否控制慢阻肺的角度，把患者分为控制和未控制两大类。

在控制慢阻肺的策略上，注重患者个体为中心的诊疗策略，并致力于消除呼吸道症状，实现肺功能恢复和最大化，减少呼吸道炎症反应和改善定植的细菌菌群，寻找可以逆转气道重塑的药物，对呼吸道和肺实质进行修复及促进再生，纠正其他引起慢阻肺的合并症、并发症，和其他脏器功能的异常。

慢阻肺急性加重的定义与思考

慢阻肺急性加重是慢阻肺预后的关键指标，与病死率显著相关。到目前为止，急性加重次数和程度本身是预测患者未来急性加重的重要参数。

根据对慢阻肺急性加重的最新定义，侧重于慢性气道疾病本质的病理生理的变化及严重程度，临床表现为咳嗽、咳痰、气急，存在气流受限的加重或通气的不均，有气道或系统性炎症，或有病毒/细菌的感染，还需要排除心肌缺血、心衰或肺栓塞等疾病。

以就诊的场所来划分危重程度有很大的不确定性，不同地域对于慢阻肺急性加重收治的标准也不统一，需要排除受医保和医疗资源的限制出现的治疗场所的变更，改为单纯从病理生理的危重程度来划分，也建议去掉危险程度评估的三分法，改为两类——危重型和非危重型。

急性加重是慢阻肺预后非常关键的指标，合理定义和分类，有助于使真正危重的患者得到有效治疗，并进一步降低急性发作的频率。

慢阻肺的消除方案

目前慢阻肺的治疗策略是改善症状，降低急性发作，是对症治疗为主，兼顾急性发作的预防。从长远看，慢阻肺最终要走向消除。

慢阻肺的消除是个系统工程。从病因上消除慢阻肺的危险因素，包括戒烟、环境污染，和工作场所有害因素的改善，这需要政府、机构、学会/协会、医疗卫生系统等通力合作。另外，早期慢阻肺能得到有效的诊断和治疗，这需要改良诊断技术，增强社区认知；需要增强目前慢阻肺的治疗效果，使其得到有效控制；需要改善气道的重塑，从根本上逆转病理和病理生理的变化；需要修复呼吸道的屏障和结构；需要从政策层面加大对慢阻肺的投入，增加药物的可及性，从公共政策和体系上改善医疗环境等。

慢阻肺能否消除，取决于从危险因素预防，到早期诊断和有效控制，从药物到非药物治疗，从改善症状到改变气道重塑和修复气道和肺实质，这些治疗防控措施在多大程度上能尽早实现。慢阻肺全程管理的理念，以及中国工程院副院长、中国医学科学院院长、北京协和医学院校长王辰院士提出的“促防诊控制康”的策略，都是在进一步强化慢阻肺的管理及在消除慢阻肺道路上的推进。

可以预见，未来慢阻肺的治疗在GOLD指南和各个国家/学会制定的指南基础上，进一步个体化，并朝着消除的方向努力。柳叶刀“行动计划”的发布，在未来慢阻肺的防控上提供了前瞻性的指导建议，我们在此呼吁，全球呼吸慢病管理进一步加强合作，利用各种政策、技术、财政支持、科学研究等，促进慢阻肺诊疗水平的提高，最终消除慢阻肺。

（作者宋元林，系复旦大学附属中山医院呼吸科与危重医学科主任，上海市肺部炎症与损伤重点实验室主任，上海市呼吸病研究所副所长；白春学，系复旦大学附属中山医院教授，上海市呼吸病研究所所长，兼任中国肺癌防治联盟主席。）

参考文献：

Daiana Stolz, Takudzwa Mkorombindo, Desiree M Schumann, Alvar Agusti, Samuel Y Ash, Mona Bafadhel, Chunxue Bai, James D Chalmers, Gerard J Criner, Shyamali C Dharmage, Frits M E Franssen, Urs Frey, MeiLan Han, Nadia N Hansel, Nathaniel M Hawkins, Ravi Kalhan, Melanie Konigshoff, Fanny W Ko, Trisha M Parekh, Pippa Powell, Maureen Rutten-van Mölken, Jodie Simpson, Don D Sin, Yuanlin Song, Bela Suki, Thierry Troosters, George R Washko, Tobias Welte, Mark T Dransfield. Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission The Lancet, Vol. 400, No. 10356. Published: September 5, 2022