南京一家三甲医院违规使用医保基金11万，被处罚并责令整改

针对日前媒体报道的“八旬老人住院花费70多万，医保局认定医院骗保”，涉事的南京市第一医院相关人士11月24日回复澎湃新闻（www.thepaper.cn），该院2021年12月收到南京市医保局下达的行政处罚决定书后多次联系患者家属退回违规收取的费用，但患者家属拒绝领取，近日该院再次联系，对方已于11月22日签收退款。该人士解释称，医保局认定该院存在违规使用医保基金的行为并非“骗保”，二者存在本质区别。

据华商报大风新闻11月18日报道，2020年12月，胡先生85岁的父亲因肺部感染住进南京第一医院呼吸科ICU，至2021年6月出院花费70多万元，后发现结账单据上矛盾的数据达26处。2021年9月，胡先生向南京市医保局投诉，市医保局调查认定医院违规使用医保基金11万余元。

南京市医保局20日通报，该局2021年9月收到反映市第一医院存在分解住院、多收费等问题的举报线索。经查，该院呼吸内科在患者2020年12月13日至2021年6月24日住院期间，存在重复收费、超标准收费等违规使用医保基金行为，违规金额计110558.42元，其中医保基金93664.1元，个人负担费用16894.32元。

按基金监管规定，南京市医保局2021年12月30日向医院下达《行政处罚决定书》：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等，对《条例》实施后（2021年5月1日）发生的违规行为，责令退回医保基金37052.04 元并处1倍罚款，合计74104.08元；对《条例》实施前发生的违规行为，根据《南京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等规定，追回医保基金56612.06 元。责令该院退回个人负担费用16894.32元。要求该院对当事科室进行全面整改，自查自纠并举一反三。根据《南京市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》规定，对该院责任科室主任记2分处罚。

南京医保局称，其在下达《行政处罚决定书》后主动向举报人答复处理结果，并通知按医疗保障举报奖励相关规定，给予4422元的举报奖励。举报人表示要在该院及行业主管部门处理责任医师后再领取退款和奖励。11月19日该局关注到有关媒体报道，再次督促医院及时联系病人家属，妥善处理相关事宜，退回个人负担费用，进一步做好“回头看”自查梳理工作，严禁此类违规行为再次发生。

官网简介显示，南京市第一医院是原卫生部首批三级甲等综合性医院。11月20日，该院在发布的“情况说明”中称，患者2020年10月在该院骨科行右膝关节置换术，因已高龄且基础疾病较多，出现了不可预期的急性脑梗死，引发肺部感染、多器官功能衰竭等并发症，当年12月转入呼吸内科，住院近7个月。期间多次出现生命体征不平稳，经多学科医务人员43次抢救转危为安，2021年6月出院。

院方称，患者家属投诉后，南京市医疗保障局立案调查，发现呼吸内科相关责任人存在违规使用医保基金的行为。2021年12月，市医保局下达行政处罚决定书，并对责任医保医师记分处罚。该院随后对责任科室、责任人进行诫勉谈话和批评教育，并进行了经济处罚及行政处罚，同时，在全院开展自查自纠和警示教育，杜绝此类事件再次发生。