雷孟德︱止痛的代价（二）：医生终于对疼痛宣战

从桑德斯到波顿诺伊：医学界的尝试

六十年代末，在伦敦郊外的圣克里斯朵夫安养院里，一场变革正在悄悄发生。这个第一家现代临终护理医院，是由英国护士西西里•桑德斯（Cicely Saunders）开办的。医院结合了科研、教学和临床护理，把缓解痛苦和心灵照顾作为首要任务。桑德斯试图在这个安养院里，把尊严还给临终的晚期癌患。

桑德斯提出了“整体性疼痛”的概念：治疗疼痛不能止于生理层面，同时也要考虑到情感、社会以及精神层面的因素。在她看来，如果病人已走到了生命尽头，何必去担心药物上瘾的风险呢？ 她认为，不给予足够的痛症护理是非人道的。在六十年代的英国，这些都是“极超前想法”。圣克里斯朵夫安养院给所有入院病人用阿片类药物止痛，甚至给部分病人较高的剂量。桑德斯和她的助手也多次前往美国，不断介绍推广她的医疗概念。

一个现代临终关怀运动在大西洋两岸兴起了。医学界渐渐地开始改变态度，意识到疼痛管理是癌症治疗中不可或缺的一部分。英国王室为表彰桑德斯的贡献，授予了她女爵士的爵位。

1982年，在一个米兰古堡里，十六位医学专家在世界卫生组织召集下，开会草拟了一份关于癌症疼痛的治疗指南。它不但引进了桑德斯的整体性疼痛理念，还提出了一个阶梯式渐进的治疗预案。在阶梯的最高一级，当非阿片类药物对止痛没有效果时，预案指明，必须使用阿片药物，并把吗啡列为治疗癌症疼痛的基本药物。四年后，这个方案在日内瓦被正式定为世卫组织的官方指导性政策，以二十多种语言发行。

世卫组织此举的首要对象，并非发达国家，而是癌症晚期治疗严重匮乏的第三世界国家，但实际上，最先受到影响的还是欧美国家的医生。他们在指南里找到了底气，只要顺着预案的阶梯向上走，他们终于可以在更宽松环境中使用阿片药物。而在许多贫穷的第三世界国家，由于历史偏见和法规滞后，阿片药物仍旧可望而不可及。

在美国，让阿片恐惧症成为历史的，是在第一线治疗癌症的医生们。其中最令人瞩目的是纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心的年轻医生鲁瑟尔·波顿诺伊（Russell Portenoy）和他的导师凯思琳·弗利（Kathleen Foley）。

从七十年代末开始，专攻神经科的弗利就积极倡导，为癌症病人合理使用阿片药物止痛。1981年，她在纪念斯隆-凯特琳癌症中心，开设了全美第一个结合科研和临床治疗的痛症专科医疗组。不久，年轻的波顿诺伊加入弗利团队，一起把缓解治疗（或称姑息治疗）这个全新的领域，引入肿瘤病房。西西里·桑德斯“把尊严和自主权还给病人，从身心灵全面治疗疼痛”的概念，开始在美国开花结果。

弗利和波顿诺伊的尝试不仅仅止于癌症病人——既然阿片药物用对癌症病痛是合理的，为什么不能用于程度并不轻的慢性疼痛呢？

1986年，三十一岁的波顿诺伊和他的导师在一篇论文里，详细报告了他们医治过的三十八名非癌症病患。由于各种无法根治的疾病和创伤，他们都患有严重的慢性痛症，在用阿片药物治疗痛症之后，只有两名有磕药史的病人上瘾。他们指出，对于这样的病人，只要没有滥用药物的历史，长期给予维持量的阿片药物，相对于手术或不予治疗，可以成为“一个安全，有益，并且更人道的选项”。

成瘾风险是可变因素吗？

一个挑战性问题随之而来：成瘾风险究竟是阿片药物的本身属性，还是一个受每个病人的生理、心理和社会状况所影响的可变因素？波顿诺伊的回答是后者。在评论这篇论文时，他说：“这些药有某些特点，当它们和某种类型的大脑互动时，能导致糟糕的后果；可是，就药物本身而言，并不存在会使每个用药人都上瘾的固有特性。”他还建议医生用问卷的方式，仔细询问病人的病历和家庭状况，以决定阿片药物是否适用。

他们没想到，论文引起了学界的激烈辩论。一些医生对这个离经叛道的结论大不以为然，有人投书给出版论文的《痛症》期刊，声称作者根本不懂疼痛为何物，更有甚者，干脆指责波顿诺伊居心叵测，并在公开场合对他展开人身攻击。可是，反对者们很快发现，他们是在逆流而上，因为更多的医生在波顿诺伊的论文里找到了心声。

六年前《新英格兰医学杂志》上的一处文献，此时引起了人们注意。这是一封医生来信，曾出现在波顿诺伊论文中一个不起眼的脚注里，标题为“成瘾罕见于接受麻醉药物治疗的病人”。投书者是波士顿大学医学院的赫歇尔•吉克（Hershel Jick）医生。自六十年代起，他建立了一个记录住院病人用药情况的数据库。在助手简•波特（Jane Porter ）帮助下，他找出将近一万二千名在住院期间用过阿片药物的患者，结果只有四人上瘾，而且他们都有药瘾历史。信的结论是：“尽管麻醉类药物在医院广泛使用，而在没有药瘾历史的病人中，成瘾是罕见的。”这只是个简单的数据汇总，没有提到任何详细的样本分析和研究方法。

令吉克医生始料不及的是，他的信开始像滚雪球一样，被其他学术论文反复援引，作为长期使用阿片药物低成瘾性的重要证据。大多数人只关注小于百分之一的上瘾比例，却忽略了吉克所指的都是在医生严格监督下服药的短期住院病人——他们和那些通过门诊随访的慢性痛症病人根本没有可比性。

然而，不严谨乃至错误解读，并未受到质疑。三十多年前，互联网尚不普及。即使像《新英格兰医学杂志》这样的学术期刊，能做到全面线上检索也是2010年以后的事。那时，想要查对文献，只有到图书馆去翻找纸本刊物。对于整天忙碌的医生，比起在故纸堆里找一篇六七年前的文献，人云亦云显然更方便，何况来源又是美国最权威的医学期刊。

以讹传讹在会议室、诊所甚至课堂里不断发酵。短短几年间，吉克这篇正文只有十一行的来函，在学术交流中居然变成了一个地标式研究报告。据统计，有超过六百篇学术论文引用过“吉克数据”。“吉克-波特”和“百分之一”几乎成了阿片安全性的代名词。有人更提出了理论上的解释：严重的疼痛可以抵消阿片可能带来的快感，所以病人上瘾的风险很小。

波顿诺伊继续努力为阿片药物去污名化。他不但出任了纽约贝丝•以色列医院疼痛医疗及姑息治疗部主任，而且是好几家医学期刊的主编。作为新一代痛症医疗先锋，波顿诺伊著书立说，奔走于各大痛症医疗协会的学术会议，宣讲大胆使用阿片药物的医学观点。1993年，波顿诺伊告诉《时代》杂志记者，阿片类药物是“大自然的馈赠”，“而且有愈来愈多的文献证据表明这些药可以长期使用而少有副作用。”同时，他也批评了许多临床医生的保守态度，声称他们的“阿片恐惧症”是没有根据的“医学迷思”。

与此同时，创新的医疗技术和产品，诸如术后长效硬脊膜外止痛注射，病人自控镇痛泵等，让痛症医师在临床实践中找到了希望。这些新技术让医生看到，给药方式的革新可以克服阿片类药物的缺点。

对疼痛宣战

就这样，波顿诺伊的支持者在激烈争议中逐渐站稳脚跟。在不到十年间，医药界对阿片的态度彻底扭转，“阿片惧怕症”也跟着走进了历史。医生们开始用“疼痛指数”让病人给自己的疼痛从一到十打分，分数愈高、疼痛程度愈严重。止痛不再是医生的单方决定，病人有权根据自己感知的疼痛程度，提出用药要求。

1996年，美国痛症协会总裁詹姆士·坎普尔在一次演说中提出：“如果能以对生命体征同样的热忱来评估疼痛，那疼痛就更有可能得到恰当的治疗。我们必须训练医生和护士把疼痛当作一个生命体征。” 从此，“疼痛，第五体征”成为了这个协会的口号。

两年后，美国退伍军人卫生总署正式把疼痛列为脉搏、血压、体温和呼吸之后的第五生命体征。掌控着全美医院资质的医疗机构认证联合委员会（JCAHO，Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations），也同时跟进，把第五体征写进了官方文件，并把医院如何评估和治疗痛症作为重要评审项目之一。

委员会拟定了新标准，要求医生定期询问病人的疼痛状况，并且把治疗痛症当作临床优先要务之一。2001年，在普渡资助下，JCAHO还出版了一份指南，指出一些临床医生对成瘾、药物耐受以及死亡的风险“有不准确和过分的担忧”。指南里还称这种态度很普遍，“尽管没有证据显示用阿片类药物给人止痛会发生严重上瘾问题。”

政府方面，由加利福尼亚州带头，许多州开始立法为医生松绑，规定医生如果是在负责任的医疗行为中，为缓解极难医治的痛症开阿片类药物，则可以豁免其可能有的刑事责任。1998年，美国州医学委员会联盟也作出相应政策调整，告诉医生：只要是在行医范围内，开出高剂量的阿片处方，不再会受到监管者的制裁。到2004年，政策更进一步，首次把不给予足够疼痛治疗，列入对医生的处罚项目。

与阿片药物的制造商有密切关系的专业人士，受邀参与了这些政策的拟定，普渡的医疗顾问大卫· 哈多克斯也是其中之一。据《华尔街日报》2012年报道，州医学委员会联盟自1997年以来，共收到包括普渡在内的阿片药物厂商近两百万美元资助，但这个组织坚称：其政策制定不受制药公司的影响。

九十年代，美国正处于病人权利运动高涨时期，病人对治疗的自主权和自决权受到了空前重视，所以药物止痛不再“只关乎病人尊严”，现在更是病人的基本权利。毕竟，对疼痛，谁还能比病人自己更有发言权呢？

医患关系在发生微妙变化。医院为了通过JCAHO资质认证，普遍采用了一种称为 Press Ganey 的病人问卷，让病人给医生的服务详细评分。这个原本旨在提高服务水准的问卷，无意中就病人的定位向医生提出挑战。病人固然有权利知晓和参与治疗决定，可是，医患双方的信息是极难对称的。单就止痛而言，医生如何在满足病人要求和专业判断之间取得平衡，并不容易。例如，医生有时不得不说服病人，有些疼痛，减轻比“止”更好。病人不等于顾客，因为顾客永远是对的。病人这个角色在医生眼中, 远比顾客复杂。在病人权利运动的背景下，这个本来就不好拿捏的关系，更让许多医生不知所措。

病人变得越来越像消费者。美国又是个极其容易将纠纷诉诸于诉讼的社会，一些医院甚至告诉医生，如果不积极主动治疗痛症，有可能会被病人告上法庭。于是，医生作了最简单的选择：老老实实按照新标准积极为病人开阿片药物。

疼痛指标的概念，从医院逐渐扩散到了所有的执业医生。疼痛，一个无法客观监测，完全依赖个人表述的症状，俨然成了新的生命体征。一些统计数字推波助澜地表明：疼痛已经成为一种大规模流行病，美国人民的各种慢性痛症没有得到充分治疗，数以千万计的病人每天生活在严重疼痛的折磨中。同时，既然阿片药物不会上瘾，尽一切可能为病人止痛，就是医生的职责和使命。

医生终于对疼痛宣战了，一场为全民止痛的医疗革命拉开了序幕。