中国距离联合国健康相关“2030可持续发展目标”有多远

【编者按】

2000年9月，在联合国千年首脑会议上，世界各国领导人就消除贫穷、饥饿、疾病等一系列改善人类福祉的主张，制定了千年发展目标（Millennium Development Goals, MDGs）。2015年，联合国提出2030可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs），作为“千年发展目标”的拓展和延续。这项计划将会影响包括中国在内的全球所有国家未来15年的发展策略。

近期，杜克大学全球健康研究所/昆山杜克大学在比尔及梅琳达·盖茨基金会的资助下，联合国内大学、研究机构和智库完成了为期2年的研究项目，发布了《在中国实现联合国健康相关可持续发展目标：开发循证政策行动建议国家案例报告》。

报告回顾了中国实现健康相关千年发展目标的情况，并基于历史趋势，预测了中国在2030年之前健康相关可持续发展目标的实现情况，从而为中央和地方政府未来的行动方案提供借鉴。

报告分千年发展目标实施、营养、妇幼及生殖健康、慢性非传染病以及结核病五个专题。澎湃新闻按人群对象划分，选取了与妇女、儿童相关的内容，分别进行整理编写。

以下为选摘内容：

上世纪90年代，中国妇幼保健政策发生了重要的转变，中国加入了一系列有关妇女儿童的健康福祉的国际公约，如1990年联合国世界儿童问题首脑会议上的《关于儿童生存、保护和发展的世界宣言》等。这些公约为中国政府制定旨在改善妇幼健康的政策框架提供了机会。之后中国出台了一系列相应的法律、相关战略、行动计划，并采取和国际机构积极合作。事实证明，政府的坚定承诺、有效协调，各利益相关方的积极参与，充足的资源提供，为改善妇幼健康状况带来了良好的果效。

儿童篇

儿童死亡率大幅下降，但区域差距大

千年发展目标计划开展以来，中国新生儿、婴儿、5岁以下儿童死亡率大幅度下降。与1991年相比，2015年中国新生儿死亡率（年内产后28天以内死亡的新生儿数与活产数之比）、婴儿死亡率（infant mortality rate，IMR，婴儿出生后不满周岁死亡人数同出生人数的比率）、5岁以下儿童死亡率（under 5 mortality rate U5MR，规定年份出生的儿童在年满5岁前死亡的概率）降幅均超过80%。按照联合国千年发展目标计划，到2015年包括新生儿在内的5岁以下婴幼儿死亡率降至“1990年的三分之一”，中国已经实现。

新的可持续发展目标要求，2030年新生儿死亡率降低到12‰以下和5岁以下儿童死亡率降低到25‰以下。据妇幼卫生监测数据，中国2016年新生儿死亡率是4.9‰，5岁以下儿童死亡率为10.2‰，均已提前完成SDGs设定的目标，甚至已达目标值的一半以下。

2016年中国政府发布的《国别方案》和《“健康中国2030”规划纲要》，又把目标往前推进了一步，设定中国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率到2030年要实现的目标分别是5‰和6‰。据预测，到2030年中国新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率均能实现SDGs以及《国别方案》设定的目标。

尽管中国在这部分的指标达标不存在问题，但报告显示较大的区域不均衡则让人担忧。区域差异包括城乡、地区以及不同省份之间的差距。

从城乡数据来看，2016年中国农村地区新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率均是城市的两倍甚至两倍多，而城市儿童在这几方面的指标均已达到《国别方案》的目标。

从东中西部数据来看，2015年中国西部、中部及东部地区新生儿死亡率分别为8.2‰、3.9‰及2.6‰；2015年东部婴儿死亡率为3.8‰，已经达到《国别方案》目标，中部地区是东部的1.6倍，西部地区是东部的三倍多，且距离目标差距较大；2016年西部、中部及东部地区5岁以下儿童死亡率分别为15.4‰、7.9‰、4.5‰。

类似的差异从以江苏、湖北、云南省为代表的东中西部城市中可以看到。2015年云南省新生儿死亡率是江苏省的2.7倍；2016年云南省、湖北省及江苏省的婴儿死亡率分别为12.6‰、9.6‰及4.8‰；2016年云南省、湖北省及江苏省5岁以下儿童死亡率分别为16.1‰、12.0‰及6.6‰。

如何缩小儿童死亡率在城乡间、地区间、省份间的差距，消除儿童死亡率的不平等，让全国各省份地区在2030年同步实现SDGs目标，是中国政府面临的一个挑战。国家需要加大卫生扶贫力度，对西部地区和贫困省份给予倾斜，改善当地的妇幼卫生服务，将降低5岁以下儿童死亡率的重点放在农村和中西部贫困地区。

2016年全面实行“二孩”政策后，给新生儿死亡率的下降带来了新的难度。在农村地区，乡镇卫生院基本不开展产科服务，导致县级的产科资源紧张。同时由于报酬低、风险大等，儿科医生资源严重不足。因此加强新生儿科、儿科的建设和服务质量非常必要。卫生行政部门应联合教育部门加快对儿科体系建设的研究、科学设计与建设步伐；政府制定人才培养的资助政策，推动高校的儿科体系建设，控制儿科人才外流，稳定专业队伍。

儿童营养不足改善明显，营养过剩成新问题

另一个与儿童健康密切相关的问题是营养问题。1992年到2013年间，中国儿童生长迟缓率（32.8%下降到8.1%，改善最为显著）、6岁以下儿童低体重率（18.0%下降到2.5%）和6岁以下儿童消瘦率（3.6%下降到2.0%）已经达到了可持续发展目标。中国的儿童营养状况在过去三十年内有了极大改善，已经与很多发达国家持平。

然而城乡差异、东部和西部地区的差异仍然存在。对此，国家正在采取措施，推进地区间儿童营养发展，如2011年中国实施农村义务教育阶段学生营养改善计划，为贫困地区学生提供营养膳食补助；2013年，在集中连片特殊困难地区实施贫困地区儿童营养改善项目。此外，由于流动人口的增加，在加大对儿童营养不足的贫困地区的财政倾斜的同时，也有必要将城市贫困儿童纳入国家营养干预的覆盖范围。

一个有意思的现象是，中国儿童营养情况正在发生巨大转变，从传统的低热量摄入饮食转向高能量/脂肪摄入，超重和肥胖成了新的问题。自2002到2013年，中国6岁以下儿童超重率和肥胖率分别从6.5%升至8.4%、从2.7%升至3.1%，已成为中国儿童面临的第一大营养不良问题。从性别来看，男童高于女童。从地区来看，东部地区儿童超重、肥胖问题突出；城市儿童肥胖率略高于农村，但农村儿童超重率增幅（2.9个百分点）大于城市儿童（0.7个百分点）。

如果不加以干预，儿童超重率和肥胖率这两个指标将会持续增长，尤其在东部和农村地区，与联合国SDGs及《国民营养计划》设定的“超重零增长”目标背道而驰。对个体来讲，超重和肥胖，将会增加其成年期罹患代谢综合征和慢性病的风险，“超重的孩子到了三四十岁以后，比一般同龄人更容易患心血管疾病、糖尿病，增加得肿瘤的风险。”该项目负责人、杜克大学全球健康研究所的汤胜蓝教授说。

营养过剩成为中国儿童健康面临的一个新问题，不容易引起重视，需要政府积极探索新的应对策略。国际经验表明，通过税收政策与财政激励，如提高对含糖饮料的税收、对健康食品提供财政补贴；实施以学校为基础的营养干预项目，如健康教育和膳食干预；监管食品和饮料的营销，如对不健康食品的广告加以限制等，能起到积极的作用。另一方面，由于自身和父辈的“饥饿”经验，中国的家长会把“吃多等于吃好”的观念，无形中带入到其对子女的饮食习惯的培养中。扭转传统营养意识，这可能会是另一种看不见的挑战。

妇女篇

城乡孕产妇死亡率持平

过去实现千年发展健康领域目标的过程中，中国取得了非常大的进步。艾滋病、结核病、疟疾和被忽视的热带病等疾病疫情得到了控制。另外值得关注的是，妇幼健康的改善十分显著，婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率以及孕产妇死亡率显著降低，儿童营养状况得到全面改善，儿童发育迟缓状况减少。

与1990年相比，2015年中国孕产妇死亡率降幅达到74.9%，实现了MDGs的5A目标（1990年至2015年间，将孕产妇死亡率降低四分之三）。2000年以来，中国孕产妇死亡率大幅度下降。2000年至2016年，孕产妇死亡率呈整体下降趋势。且农村孕产妇死亡率比城市下降更为明显。近年来两者水平基本趋同。2016年中国孕产妇死亡率为19.9/10万，其中城市为19.5/10万，农村为20.0/10万。城市地区孕产妇死亡率下降缓慢可能与流动人口进入等多种因素有关。尽管缺乏明确的统计数据，但定性访谈及有关资料均显示，近年来出现的不良妊娠、孕产妇或新生儿死亡等状况，很多源于流动人口孕产期保健服务的可及性相对较差、孕期产检不规范等。这一特定群体的问题应当引起相关部门的足够重视。

城乡差距缩小，但地区之间、省份之间差距仍然明显：2016年中国西部地区的孕产妇死亡率为26.9/10万，是东部地区（13.5/10万）的两倍多；云南省的孕产妇死亡率是江苏省的10倍多，湖北省孕产妇死亡率是江苏省的2.7倍。

在孕产妇死因中，产科出血仍是中国孕产妇死亡的重要原因。2016年产科出血位列中国孕产妇的第一位死因，农村高于城市，内科合并症、羊水栓塞所致孕产妇死亡占比增加。报告还发现，死因在发达和欠发达省份间也有差异。例如2016年云南省、湖北省及江苏省孕产妇的第一位死因分别为产科出血（32.0%）、其他（41.1%）和内科合并症（43.8%）。这鼓励各省在落实降低孕产妇死亡率的各项政策和干预措施的同时，要根据本地危害孕产妇的主要问题，采取有针对性的措施。西部偏远省份需要继续加强基层产科质量和医务人员服务能力的建设，提高对产科出血等常见病的诊断和治疗能力。而中东部要进一步提高对复杂产科疾病预防和规范化管理能力。

2016年中国全面实行“二孩”政策后，高龄孕产妇、“疤痕子宫”孕产妇和患有内科合并症的孕产妇比例增高，危重孕产妇数量相应增加。值得注意的是，农村地区乡镇卫生院基本不开展产科服务，导致县级的产科资源紧张。在高危孕妇增加的情况下，产科资源应当更合理地分布和利用。

尽管短期内受高危妊娠增加等影响，妇幼保健工作压力增加，但长期来看对实现目标影响不大。根据预测，到2030年，中国孕产妇死亡率下降到9.1/10万，远低于SDGs目标孕产妇每10万活产的死亡率降至70人以下；同时实现中国政府自己出台的“国别方案”（2016年中国政府正式发布了《中国落实2030年可持续发展议程国别方案》，以下简称“国别方案”）的目标：到2030年全国孕产妇死亡率力争下降到12/10万人。

青少年人工流产率高

生殖健康同样是女性健康的重要内容，也是人类健康与福祉的主要组成部分。SDGs目标提出，“到2030年，确保普及性健康和生殖健康保健服务，包括计划生育、信息获取和教育，将生殖健康纳入国家战略方案”。

世界卫生组织（WHO）推荐的监测指标是15-49岁的生育年龄女性现代生育计划服务需求获得率，以及10-14岁、15-19岁每千名女性青少年生育率。值得注意的是，国内没有关于青少年生育率的统计。并且计划生育仅统计已婚育龄妇女情况，故采用“已婚育龄妇女避孕率”替代。

由于计划生育的可及性，中国已婚人群的避孕现用率一直很高。从2010年开始，已婚育龄妇女的避孕现用率有所下降，2016实行“二孩政策”以后，仍维持在83%。然而，中国对未婚人群的避孕节育服务的可及性较差，现有的计划生育服务机构很少对他们开展服务。

报告中称，中国妇女的人工流产率近年上升明显。自上世纪90年代以来，中国每年人工流产数约为600-1400万，是世界上人工流产最多的国家之一。《中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，2000-2015年，全国年人工流产总例数增长48%，实际增幅可能更为严重，且青少年人工流产率不断增高。中国不同地区开展的研究揭示，在每年开展的人工流产手术中，有大量的未婚妇女，其中不乏年龄小、首次妊娠、多次重复进行人流的青少年女性。如何完善生殖健康服务体系，将避孕服务提供对象扩大到未婚育龄人群，为其提供避孕咨询服务，减少意外妊娠和人工流产，是中国在实现SDGs相关领域目标、保护妇女健康过程中面临的重要议题。

除了避孕节育服务的可及性不够，上述现象还和中国目前性教育的“被动”有关。学校性教育是反映生殖健康信息与教育状况的重要指标，中国在这方面依然十分匮乏。近十年来全国防治艾滋病的工作在一定程度上推进了学校性教育，但不是系统的性教育。2008年进行的一项全国性的随机抽样调查发现：调查对象中22.4%的青少年具有性经历；在有性行为的青少年中，20.3%的人过去12个月内有过不止一个性伴侣；青少年的避孕状况不容乐观，有性行为的女性中，21.3%有过怀孕经历，4.9%有过多次怀孕经历；未婚妊娠的女性青少年中，90.9%有过人工流产的经历，19%的怀孕青少年有过多次流产经历。

性教育是国际公认的低成本高效果的生殖健康干预措施。中国推行困难，与缺乏政策支持，教育部门、学校和家长的顾虑，升学的压力等因素有关。如何克服障碍，探索出适合中国国情的性教育的策略和措施，是中国实现SDGs生殖健康目标面临的一个挑战；同时也能从前端进行干预，更好地保障中国女性的健康。