心衰的非药物治疗方式有哪些？听听杨杰孚教授怎么说

原创 慕辰 医学界心血管频道 收录于合集 #砥砺前”心“—2022年心血管年度盘点 2个

*仅供医学专业人士阅读参考

除了「新四联」，这6种治疗方式你一定要知道！

本文整理 | 慕辰

心力衰竭（心衰）是多种原因导致的心脏结构或功能异常改变，导致心脏充盈受损或射血能力下降，从而引起一组复杂表现的临床综合征。随着医学的发展，药物治疗已能明显地降低心衰患者的心衰住院率及死亡率，但仍有一部分患者未能得到充分的救治。近几年，心衰的非药物治疗出现了诸多的进展。

值此辞旧迎新之际，在2022中国心血管健康大会上，来自北京医院的杨杰孚教授深入解读了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》（以下简称“ACC 2022指南”）[1]中非药物治疗部分，下面我们一起来学习一下吧。

心脏再同步化治疗

心脏再同步化治疗（CRT）指使用通过双心室起搏的方式，治疗心室收缩不同步的心衰患者，使心室收缩同步化，增加心排血量，改善心功能。

对于指南指导的最佳药物治疗（OMT）＞3个月，心梗后＞40天或存在特定起搏指征的心衰患者，先评估一般健康状况，若因合并症或衰弱导致生存期＜1年，则推荐继续使用指南指导的药物治疗（GDMT）而不使用CRT；若一般健康状况良好，则继续评估LVEF。

当LVEF≤35%，窦性心律，NYHA II、Ⅲ，非卧床IV级的患者，CRT能有效降低总死亡率，减少住院治疗，改善症状和生活质量：

（1）若为完全性左束支传导阻滞（LBBB）伴有QRS≥150 ms[（I类推荐）；B]；

（2）若为LBBB伴有QRS120-149 ms[（IIa类推荐）；B];

（3）若为非LBBB伴有QRS≥150 ms[（IIa类推荐）；B]；

（4）若为非LBBB伴有QRS120-149 ms（IIb类推荐）。

图1心衰患者的CRT治疗流程

植入式心律转复除颤器

心衰患者最常见的死亡原因是心脏性猝死（SCD），植入式心律转复除颤器（ICD）是目前预防SCD最为有效的治疗措施。ICD对SCD的预防包括二级和一级预防。

ACC 2022指南就心衰患者使用ICD进行SCD一级和二级预防提供以下具体建议：

a）对于从室性心律失常所致血流动力学不稳定中恢复，以及预期良好功能状态生存＞1年的患者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险（除非心肌梗死后48h内发生心律失常）（IA类推荐）；

b）对于符合下列条件的患者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险：症状性HF（NYHA II-III级），尽管接受≥3个月OMT但LVEF≤35%，预期良好功能状态生存>1年，且有缺血性心肌病（IHD）（除非40天内有心肌梗死病史）（IA类推荐）；

c）非缺血性DCM或缺血性心脏病MI后至少40天，仍有LVEF≤35%，NYHA II-III级，预期生存＞1年，接受长期GMIT的患者，推荐ICD用于SCD的一级预防（IA类推荐）；

d）心肌梗死后至少40天，尽管接受GMIT治疗，仍有LVEF＜30%和NYHA I级，预期生存明显长于1年，推荐ICD用于SCD的一级预防（IB类推荐）。

基于治疗效果/费用比，ACC 2022指南将心衰患者的治疗分为高等质量（＜6万/年），中等质量（6~18万/年）及低等质量（＞18万/年）。其中非药物治疗在以下两种情况下属于高等质量治疗：

a）根据患者的合并症和功能状态，认为患者由室性心律失常引起死亡风险较高，而非心律失常死亡（心脏或非心脏）风险较低时；

b）LVEF≤35%、窦性心律、QRS≥150 ms的LBBB、GDMT下的NYHA II-III级或动态IV级患者，需CRT植入。

希氏束及左束支起搏

生理性起搏是近些年心脏起搏领域的热点话题。希氏束起搏（HBP）通过电激动沿正常传导系统下传，保持了相对正常的电和机械同步性，是目前公认最为生理性的起搏方式。

ESC 2021指南[2]对HBP的使用规范做了具体说明：

a）在接受HBP治疗的患者中，建议根据HBP的特定要求定制设备编程（I类推荐）；

b）对于冠状窦导线植入失败的CRT患者，选择HBP或其它技术（如外科心外膜起搏）是合理的（IIa类推荐）；

c）接受HBP治疗的患者，在特定情况下可考虑右室电极植入作为备份起搏电极（比如起搏器依赖、高度AVB、结下阻滞、高起搏阈值、拟行房室结消融等）（IIa类推荐）。

然而，临床实践发现，希氏束起搏存在精确定位难度大，起搏阈值偏高等局限性。左束支起搏（LBBP）阈值更低，心室感知更好，操作成功率更高，克服了希氏束起搏的主要缺陷，故而在我国目前LBBP使用更普遍。

心脏收缩调节器

心脏收缩调节器（CCM）又称不应期刺激术，是在心室1次正常除极（QRS波）后的有效不应期内发放脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏，但增加钙离子内流，调节自主神经张力，并增加迷走神经张力。

CCM于2019年经FDA批准临床使用，其适用于药物治疗效果差、LVEF 25%-45%、NYHA III级、无CRT植入指征的患者。缺点是虽小样本临床试验显示能够改善心功能，但目前缺乏大规模临床试验证实其疗效与长期安全性，且CCM并无除颤功能。

缘对缘二尖瓣修复术

经导管二尖瓣缘对缘修复术(TEER)具备创伤小、恢复快等独特优势，成为了治疗心衰合并二尖瓣反流（MR）的一种全新选择。ACC 2022指南详细阐述了TEER在心衰合并MR患者中的应用价值。

对于二尖瓣解剖结构合适、LVEF 20%-50%、左室收缩末期内径≤70 mm、肺动脉收缩压≤70 mmHg的心衰合并严重继发性MR患者，在最佳GDMT中仍有持续症状的情况下，TEER可带来明确临床获益（IIa类推荐）（治疗流程详见图2）。例如，COAPT研究[3]评估TEER（MitraClip）心衰合并严重二尖瓣反流患者的治疗效果，研究结果显示，MitraClip组心衰住院率显著低于对照组（67.9%vs.35.8%,P＜0.001），绝对下降32.1%，相对下降47%；MitraClip组2年死亡率显著低于对照组（46.1%vs.29.1%,P＜0.001），绝对下降17%，相对下降38%（图3）。然而，MITRA-FR研究[4]结果却与之不一致，后者12个月时与2年时的主要终点（全因死亡率或首次非计划心衰再住院率）MitraClip组与对照组无统计学差异（图4）。

图2 心衰合并二尖瓣反流治疗流程图3 COAPT研究结果图4 MITRA-FR研究结果

分析对比MITRA-FR和COAPT研究的差异体现在：

1、COAPT研究患者左心室更小（101±34ml vs 135±35ml），MR量更大（41±15mm2 vs 31±10mm2），因此COAPT研究MR对患者影响更大。

2、COAPT研究中患者接受指南推荐标准化的药物治疗，而MITRA-FR研究患者用药比较随意，未接受标准化药物治疗。

3、技术差异，COAPT研究技术成功率更高，12个月MR大于3+的患者比例要比MITRA-FR低（5%vs 17%）。

机械循环支持

机械循环支持（MCS）是目前治疗终末期心力衰竭的重要手段。ACC 2022指南建议，对于经GDMT仍有NYHA IV级症状的晚期HFrEF患者，长期MCS有利于改善症状、提高心功能等级和降低死亡率（IIa类推荐）；对于晚期HFrEF、血流动力学不稳定和休克的患者，临时MCS（包括经皮心室辅助装置和体外心室辅助装置）可作为病人治疗或医生决策的“桥梁手段”（IIa类推荐）。

专家简介

杨杰孚 教授

北京医院心脏中心主任、首席专家、主任医师、教授、博士生导师

心脏起搏及电生理、心力衰竭、复杂心血管疾病的防治

十三届全国政协委员，享受国务院政府津贴，获中华医学奖、中国医师奖等10余项

中华医学会心血管病分会副主任委员

中国老年医学会心电及心功能分会会长

中国心衰中心联盟主席

中国医师学会心血管病分会常委心衰学组组长

中国老年保健研究会老年心血管病分会副会长

中国介入心脏病杂志副主编

中华心血管病杂志编委及中华心律失常杂志编委主持制定“2014及2018中国心衰诊断与治疗指南”及专家共识等10余个，参与全国高等院校教材编写。主编«心脏病药物治疗学»及«心脏急诊»等专著6部，发表学术论文100多篇。牵头国家及省部级科研科研项目10多项

参考文献

[1]Heidenreich PA,Bozkurt B,Aguilar D,Allen LA,Byun JJ,Colvin MM,Deswal A,Drazner MH,Dunlay SM,Evers LR,Fang JC,Fedson SE,Fonarow GC,Hayek SS,Hernandez AF,Khazanie P,Kittleson MM,Lee CS,Link MS,Milano CA,Nnacheta LC,Sandhu AT,Stevenson LW,Vardeny O,Vest AR,Yancy CW.2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation.2022 May 3;145(18):e895-e1032.doi:10.1161/CIR.0000000000001063.

[2]Glikson M,Nielsen JC,Kronborg MB,Michowitz Y,Auricchio A,Barbash IM,Barrabés JA,Boriani G,Braunschweig F,Brignole M,Burri H,Coats AJS,Deharo JC,Delgado V,Diller GP,Israel CW,Keren A,Knops RE,Kotecha D,Leclercq C,Merkely B,Starck C,Thylén I,Tolosana JM;ESC Scientific Document Group.2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.Eur Heart J.2021 Sep 14;42(35):3427-3520.doi:10.1093/eurheartj/ehab364.

[3]Stone GW,Lindenfeld J,Abraham WT,Kar S,Lim DS,Mishell JM,Whisenant B,Grayburn PA,Rinaldi M,Kapadia SR,Rajagopal V,Sarembock IJ,Brieke A,Marx SO,Cohen DJ,Weissman NJ,Mack MJ;COAPT Investigators.Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure.N Engl J Med.2018 Dec 13;379(24):2307-2318.doi:10.1056/NEJMoa1806640.

[4]Obadia JF,Messika-Zeitoun D,Leurent G,Iung B,Bonnet G,Piriou N,Lefèvre T,Piot C,Rouleau F,CarriéD,Nejjari M,Ohlmann P,Leclercq F,Saint Etienne C,Teiger E,Leroux L,Karam N,Michel N,Gilard M,Donal E,Trochu JN,Cormier B,Armoiry X,Boutitie F,Maucort-Boulch D,Barnel C,Samson G,Guerin P,Vahanian A,Mewton N;MITRA-FR Investigators.Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation.N Engl J Med.2018 Dec 13;379(24):2297-2306.doi:10.1056/NEJMoa1805374.

本文首发：医学界心血管频道

本文审核：杨杰孚教授

学术支持：心血管健康联盟心衰中心

责任编辑：彭建萍

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