骨折、住私立、外出玩...这些情况“沪惠保”能赔吗？

沪惠保答疑

哪些费用“沪惠保”能赔付？

什么情况下会影响理赔？

今天，我们继续讲解理赔要点

本期答疑聚焦——

“沪惠保”赔案最多的特定住院自费医疗费用保险金

01、投保前已经确诊癌症，投保后住院治疗，这种情况，“沪惠保”可以理赔吗？

可以申请理赔！

只要符合“沪惠保2023版”责任约定，就可以申请理赔。赔付比例区分既往症和非既往症。

真实案例

1、就医情况

2022年11月，市民Y先生确诊直肠癌伴肝转移，进行了直肠癌根治性手术后，2023年7月，Y先生前往上海某医院入院进行肝转移瘤治疗，进行了“钇90微球内放射介入术”。钇90微球注射液单支价格高达35.8万元，且需要自费。

2、理赔情况

出院后，Y先生申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔。

经审核，此次住院治疗，“沪惠保”责任范围内费用共计37.8万元，按照既往症人群赔付比例为Y先生赔付：（37.8万-年度免赔额1.6万）*50%=18.1万元

02、下楼梯不小心摔倒了，骨折开刀住院花了不少钱，可以理赔吗？

不论是意外事故导致的受伤住院，还是居家烧伤、跌倒住院，或是因疾病产生的住院自费医疗费用，只要符合“沪惠保2023版”责任约定，且经过了上海医保报销，都可以申请责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔。

真实案例

孙先生因打篮球摔跤不慎骨折，去年7月在医院手术治疗。医保报销后，个人自费3.59万元，孙先生按照沪惠保责任一在随申办APP上申请了理赔，经审核，获得赔付1万元。

03、父亲生病住的是私立医院，离家更近方便家人陪护，“沪惠保”可以报销吗？

在“沪惠保”保障条款约定的医疗机构范围中，责任一“特定住院自费医疗费用保险金”为二级及以上基本医保定点医疗机构，不分公立私立。

04、上个月去东北玩，不小心受伤住院了，这个费用“沪惠保”报吗？

可以申请理赔！

如果是申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔，参保人员需在当地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若经上海医保实时结算的可理赔；若未经上海医保实时结算的，需经上海基本医保结算（零星结算）后方可申请理赔。

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