结核病仍在身边：中国耐药疫情严重，专家呼吁治疗费用全免

1945年链霉素问世之前，结核病（又称痨病、“白色瘟疫”）是不治之症。再往前的1882年3月24日，德国科学家Robert Koch宣布发现结核分枝杆菌（下称“结核菌”），这也是人类首次在微观层面上发现了结核病的致病菌。1995年，世界卫生组织（WHO）将每年的3月24日定为“世界防治结核病日”。

尽管“可防可治”，结核病疫情仍然严峻。世卫组织最新发布的《2018年全球结核病报告》显示，2017年结核病造成近160万人死亡，其中包括30万艾滋病毒感染者。同年，有1000万人发生结核病，全球发病率为133/10万。估计有100万名儿童发生结核病，23万名儿童死于结核病（包括与艾滋病毒相关的结核病儿童）。同时，结核病是艾滋病感染者的头号杀手。

而中国在2017年的新发病数接近89万，发病率为63/10万。“中国是结核病第二大国，但不是疫情第二，是疾病负担病人绝对数第二。”原中疾病预防控制中心结核病预防控制中心规划部主任、《全国结核病防治规划（2011-2015年）》参与起草者姜世闻在3月19日的“第四届结核病防控议题媒体培训暨全球健康与发展媒体研讨班”上表示，就发病率和死亡率的下降速度来看，中国多年来结核病控制的成效还是很显著的。

然而，中国结核病控制面临的一个棘手问题是：耐药疫情比较严重，处于全球平均水平之上。2017年数据显示，中国有7.3万耐多药/单耐利福平（MDR/RR）结核病患者，占全球13.08%；全球MDR/RR新患者发病率为3.6%，而中国为7.1%；已经治疗的MDR/RR患者占发病人数的比例，全球为25%，中国则为7.1%。

“第一个是既往有些病人不规律服药、断断停停，这样就会导致耐药产生。第二个就是原发耐药，患者本身就感染了耐药菌，发病的时候呈现出来就是耐药的。”针对中国耐药结核病疫情严重这一问题，姜世闻在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）采访时提到上述两方面原因。

实际上，人类目前仍在用“最笨”的方法对抗结核病，仅能在发病后实施控制、治疗，并不能在源头上保证阻止疾病的发生。更有效的新疫苗、快速诊断工具的普及、新型药物的可及性，这些依然充满挑战。

2014年5月，世界卫生大会审议通过世卫组织颇具雄心额“END TB”（消除结核病）战略。世卫组织制定了在2015年的基础上，到2035年使死亡人数减少95%并使结核病发病率下降90%的目标，这一目标与结核病发病率较低国家目前的水平相当。

而中国比较明确的结核病防控目标是通过“十三五”全国结核病防治规划提出，时间节点是2020年，该规划由国务院办公厅于2017年2月印发。规划中提到，到2020年，肺结核发病和死亡人数进一步减少，全国肺结核发病率下降到58/10万以下，疫情偏高（按照国际经验，发病率100/10万以上为高疫情）地区肺结核发病率较2015年下降20%。

针对中国这一防治目标，姜世闻表示，“根据既往的数据估算，我国大概有7-8个省份是高疫情地区，要达到下降20%的要求其难度也是相当之大的。虽然实现起来艰难，但我们也要设定目标，我们好采取措施努力争取实现目标。”另外一方面，姜世闻强调，全国发病率下降到58/10万应该是没有问题的。

“穷人病”依赖经费投入

结核病是一种慢性传染病，由结核分枝杆菌（下称“结核菌”）引起，最常见的是肺结核，占比80%到85%。结核病通过空气在人与人之间传播，当患有肺结核的人咳嗽、打喷嚏或吐痰时，就会把结核菌喷到空气中。周围人群只需要吸入少数几个这类细菌就会获得感染。

结核菌特点之一是生长缓慢，增殖一代需要10-20小时。令人头疼的是，结核菌一旦感染，通常并不会像其它病菌一样马上发作，而是潜伏在人体内，一旦免疫功能低下，它们就有可能“苏醒”。这种特点也造成结核病治疗周期也显著长于其它的细菌感染，普通结核病患者需6-8个月，耐多药结核18-24个月，广泛耐药则要36个月。

同样出现在前述研讨班的专家、昆山杜克大学全球健康助理教授龙倩在演讲开始时讲到自己在此前一天前往北京时的一段经历，“我边上坐了一位女士，她看见我在看一篇关于结核病的文章，然后她就问我，‘我们现在还有结核病吗？我觉得我们身边没有结核病了’。”

这并不是个别人的想法，生活中大部分人认为结核病早已远离。

但结核病也被称为“穷病”。结核菌感染者在一生中因结核病而病倒的危险为5%-15%。但是，像是艾滋病毒携带者、营养不良或糖尿病等免疫系统受损的人，或者烟草使用者，他们的患病风险会高出很多。总体而言，发展中国家的结核病负担要远远高于发达国家。

根据WHO最新报告，印度（27.4%）、中国（8.9%）、印度尼西亚（8.4%）和菲律宾（5.8%）四国的新发患者约占全球结核病负担的50%，且耐多药结核病负担大都出现在3个国家——印度、中国和俄罗斯，这些国家共占到全球病例数的近一半。具体到中国，中西部地区、农村地区结核病防治形式又更为严峻。

按照惯例，过去推动全球包括疫苗在内的新药研发的主力为欧美国家，但由于结核病负担较轻，这些国家并没有太大的研发动力。目前，全球正在组织研发新的工具，中国也应参与到新工具的研发工作之中。

面对这一被列为全球第九大死因的疾病，包括中国在内的一些国家规定在婴儿出生24小时内即注射第一针预防针——卡介苗（Bacille Calmette–Guérin，BCG），旨在从源头预防控制。然而，这款1921年问世、迄今为止唯一对抗结核病的疫苗保护效力并不稳定。

姜世闻提到，卡介苗“只能部分预防儿童结核性脑膜炎或者全身播散型结核，对成人预防结核病是没有效果的。”世卫组织也建议没有感染艾滋病毒的儿童接种卡介苗，原因是它对儿童严重的结核性脑膜炎和血行播散性结核病具有保护作用，它对于成人结核保护力十分有限。

在尚无有效疫苗的情况下，诊断、治疗结核病患者的关键就落在了“经费投入”上。姜世闻对澎湃新闻表示，包括解决中国耐药结核病在内的多重问题，“最主要的是保证诊断、治疗所需的费用。”以费用较高的耐药结核病来说，目前的方案下，治疗费用需要6万-10万元，而WHO最新推荐的方案则需20万-30万元。

姜世闻认为，防控结核病未来的方向之一就在于增加投入。究竟需要多少？“现在是20个亿，我们也测算过需求，现在的投入与实际的需求差距很大，如果没有这些钱就不会更有效的控制疫情。”据介绍，目前中国结核病防控的经费主要来自国内。

除经费投入外，姜世闻提到的未来方向还包括：尽快应用新的诊断技术，尽早发现患者并给予规范的治疗和管理；迅速应用新的诊断技术和药品，提高MDR/RR患者发现率和成功治疗率；实施医保现行、财政兜底和患者关怀政策，减轻患者经济负担，以实现零家庭灾难性支出的比例；加强新疫苗、药品和诊断工具等技术的研发。

全国尚没有统一的医保政策

值得注意的是，“关于针对结核病的医保政策，可以说全国没有统一政策，即没有单独针对结核病的医保政策。”姜世闻强调。

在中国卫健委-比尔及梅琳达•盖茨基金会结核病项目（下称“中盖结核病项目”）的主导下，浙江桐乡、吉林德惠、宁夏吴忠开启了肺结核筹资和支付方式改革。自2009年至今，比尔及梅琳达•盖茨基金会与中国卫健委合作，在中国开展结核病防控项目，旨在构建和实施新的结核病和耐多药结核病防控模式，帮助中国进一步减少结核病患者，特别是耐多药结核病患者。

中盖结核病项目有一个核心指标，就是普通肺结核的各种负担降低在30%以下，耐多药降到10%以下，这是一个硬指标。

原国家卫生部卫生经济研究所副所长、现国家卫健委卫生发展研究中心研究员王禄生在前述研讨班上介绍了3个区域的初步尝试和探索。王禄生认为，医保报销的几个影响因素，直接关系到老百姓的受益程度怎么样，“这就是起付线、封顶线、报销比、报销医药目录。”

王禄生用“切胡萝卜”来比喻，“起付线就把胡萝卜的屁股切掉，不能报销；封顶线是把萝卜长的那块切掉，不能报销；报销目录就是把胡萝卜的皮削了，不能报销；报销比就是剩下的胡萝卜心按照比例报销。”这样一来，假设住院花了一万块钱，起付线切掉一千元，封顶线切掉一千元，目录外再减掉再削掉一千元，还剩下七千，按照70%报销，能报销四千九百元，实际报了一万元的不到一半。

此外，城乡居民医保现存最大的问题为门诊报销比低，病人负担较高。而结核病人往往以门诊治疗为主。

王禄生介绍，“中盖结核病项目”在肺结核支付改革创新的经验在于，一是按“门诊全疗程”或“门诊+住院”全疗程打包付费，控制不合理费用，降低住院率，提高依从率；二是按临床路径测算付费标准，科学合理的同时，又能保证质量，控制不合理费用。王禄生建议，应在目前全国大力推进支付改革的形势下积极推广肺结核支付方式改革。

王禄生最后还呼吁，“结核病治疗应实现费用全免。”

姜世闻对澎湃新闻表示，“上述试点目前还没到评价的时候，正常试点的话到今年6月就结束了，到时候可能要做个评价，但是这个试点工作已经看到初步的成效了。”但他强调，“这就是一个政策问题，要国家来推，防控结核病就不存在太大的难度了。”

另外，龙倩在研讨班上也介绍日本和印度的经验。

龙倩提到，日本通过多渠道筹资，门诊、住院医保报销的比例达到了70%。除了医保还有中央政府、地方政府的出资，实现了住院的肺结核患者自付费用为零，门诊患者的自付费用比例仅为5%，从1965年-1978年，这十年间每年肺结核报告发病率下降10%。

龙倩认为，日本的例子告诉我们，在50年代疫情特别高的阶段，资金投入确实巨大，结核病医疗费用占医疗总费用的比例非常的高（27.4%）。但是随着疫情下降，日本的结核病的医疗费用占医疗总费用的比例是降低的。

肺结核是具有传染性的，肺结核不仅是单一的疾病，更是一个全社会的公共卫生问题，需要全社会关注。龙倩认为，我们现在需要为防治肺结核病做出投入承诺，而这种投入是具高成本效益的。

龙倩还介绍了印度通过经费保障，使得新技术得以应用的案例。GeneXpert诊断技术可快速灵敏地检测出结核杆菌感染和利福平耐药性，是成本效益较高的一项检测技术。在印度，部分公立医院提供免费GeneXpert检测，其费用主要由经济事务部门下的援助和审计处、财政部和印度政府共同承担，并得到州和地区医保部门、卫生部门的财政支持。

龙倩呼吁，结核病防控需要强有力的政府承诺，需要中央政府、地方政府及财政、民政、人力资源保障部门等多部门协同努力，需要综合、统筹考虑如何保障结核、促进健康公平性。