太保寿险：医保智能审核系统审核医保基金已超过数百亿

“医保基金是老百姓的治病钱和救命钱，作为专业的风险管理机构，中国太保寿险响应国家政策，积极提升医保基金管理能力，严格控制医保基金滥用。”8月1日，中国太平洋人寿保险股份有限公司党委副书记王光剑在银行业保险业例行新闻发布会上表示。

近日，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》。根据要求，试点地区需用2年时间，在监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作3方面取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。

对此，王光剑介绍，近年来政府部门出台诸多政策，通过大数据应用和科技赋能医保运行管理，有效控制医保基金欺诈、滥用、浪费等现象，提升医保基金的使用效率，完善医保基金风控体系。在这方面，中国太保寿险已形成了基础知识库、医保政策库、审核规则库三大知识库，审核规则涉及知识点100多万条，以实行医保基金智能审核和实时监控，通过将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，实现严格医疗行为和费用监管，提升医保基金智慧化运行管理能力。截至目前，中国太保寿险的医保智能审核系统审核医保基金超过数百亿，有效帮助政府减少药品和医疗费用浪费。

以江苏某地为例，中国太保寿险通过与医保、医疗机构与医疗专家的共同研发、审核、论证，实现规则库本地化改造，确保了规则的逻辑性、可行性、合理性，形成精准智审规则库，提高了智审的精确度。截至2019年4月末，该地区对医疗(药)机构事前提醒479.8万次、涉及医疗诊疗服务和药品金额2.12亿元，医务人员遵从率达91.43%，直接减少不合理支出1.88亿元，追回违规医保费用515.66万元 ，有效防范了各类违规行为，门诊重点监控医药费用大幅减少。

在我国为应对人口老龄化而推出的“长期护理保险制度”方面，王光剑介绍，截至目前，中国太保寿险已承办11省（市）长期护理保险项目32个，覆盖人数达到1700万。

2019年的政府工作报告首次提及“长期护理保险制度”。政府工作报告表示，要大力发展养老特别是社区养老服务业，对在社区提供日间照料、康复护理、助餐助行等服务的机构给予税费减免、资金支持、水电气热价格优惠等扶持，新建居住区应配套建设社区养老服务设施，改革完善医养结合政策，扩大长期护理保险制度试点。

谈及如何发展和建设长期护理保险制度时，王光剑表示，长期护理保险的起步时间不长，业界通过多个维度、多个方式，在进一步的摸索和探索过程中。在“政府主导、社会参与、市场化运作”的整体原则下，商业保险机构作为连接政府主管部门、社会服务力量和制度保障人群的重要纽带，在长期护理保险制度未来的建设中能够发挥不可替代的作用。“这其中首要的就是能充分发挥‘管办分离’的制度优势，支持政府主管部门更好地开展监督控制，牵引市场主体开展良性竞争，促进长期护理险经办体系更有效率地运转。”王光剑说。