深度 | 疫情初期,网络直报系统在武汉为何失灵了?

2020-03-15 12:15 来源:澎湃新闻·澎湃号·媒体

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多家媒体调查显示,疫情初期,“网络直报”滞后,武汉医院新冠疫情,未能通过最快可“2小时直达”的网络直报系统报告出来,本来可以提前分析、判断、防控的信息,很多天都消失了。
针对这次疫情暴露出来的短板和不足,习近平总书记指出,要“抓紧补短板、堵漏洞、强弱项,完善重大疫情防控体制机制,健全国家公共卫生应急管理体系”。
那么这套建在非典之后、国家花重金打造的直报系统,到底在哪个环节失灵了?
▲2月29日,武汉市第一医院一位气管插管的新冠肺炎病人。为了防止管道压在病人身上,护士用手套吹成一个气球,放在病人枕边,预防压疮。气球上画了一张笑脸。
2019年12月份,一种尚不知名的病毒开始在武汉传播。最初的这一个月,一切都未被警觉。12月31日武汉市卫健委发布的官方消息,当时的武汉“已发现27例病例”。
据权威人士证实,12月的这些病例并没有通过网络直报进入到“中国疾病预防控制信息系统”(简称“直报系统”)中,启动早期监测和预警。
中疾控一位现任领导表示在还未明确“新冠”病名疫情之初,按照规定,“直报”其实可以走两条途径,“一个是走传染病疫情报告流程,就是所谓的大疫情系统,按‘其他类别’来报;另一个是走不明原因肺炎的诊断、报告流程”。
而不管通过哪个途径,只要填写传染病报告卡上报,都会进入到直报系统当中,任一级别的CDC都能看到病例信息。
所谓直报系统用通俗的话概括就8个字:纵向到底、横向到边。纵向到底,就是全国所有乡级以上的卫生机构都纳入这个系统,可以登录上报信息,且联网;横向到边,就是覆盖全国所有的卫生机构,包括医疗、监督、疾病预防控制的机构。该网络直报系统的具体运行机制是:无论是乡镇卫生院、县医院或协和、301医院,只要医生发现临床传染病例,都需在规定时限内将信息报告至医院传染病科(也有的叫防保科、院感办),由专人填传染病报告卡,登陆这个网络直报系统的账户,录入信息、上报——甲类传染病和个别乙类的报告时间是2小时内,大部分乙类传染病是24小时内报告。
但在12月份的武汉,直报系统被“搁置”了。官方认可的新冠疫情上报第一人,湖北省中西医结合医院的呼吸与危重医学科主任张继先表示,“发现(不明原因病例)后,我首先报告给院感控,再报告给医务部、院长,这是我作为科室主任的职责”,但关于初期的传染病报告卡有无填报,何时填报,张继先表示,“不清楚,我没有做统计。”
武汉一家三甲医院的呼吸内科副主任医师则称,“不知道病名,没有确诊,怎么报?这个传染病报告卡的病因,是需要填得非常明确的”。
时间就是生命——“早发现、早报告、早隔离、早治疗”,中央反复强调的新冠肺炎疫情处置措施里,有4个“早”字。
疫情初期,“网络直报”滞后,那么这套建在非典之后、国家花重金打造、最快可“2小时直达”的网络直报系统,到底在哪个环节失灵了?
▲2月13日,武汉金银潭医院,一位医生在进入负压病房前穿戴防护装备。
如何定义“不明原因肺炎”?
2019年12月26日,一对老年夫妻因身体不适分别在湖北省中西医结合医院两个科室就诊。老太太因为发烧气喘看了呼吸科,老头因为浑身没劲去了精神内科。次日,在神经内科对患者的常规检查中,老头的CT结果显示其肺部有问题。
院内呼吸科医生被请到精神内科对该病例进行会诊,同日,老人在呼吸科就诊的妻子肺部影像也显示出了与普通病毒性肺炎不同的病变。“两个人的CT很像,又是夫妻,我们就开始警觉了。”该医院呼吸与危重医学科主任张继先说。而这一天,除两位老人外,一名来自华南海鲜市场的商户肺部也出现了类似的感染。
怀疑是传染性疾病,张继先坚持让陪同老人检查的儿子也在医院做了CT检查。结果显示,儿子的肺部也出现了和父母一样的病变。
“哪有一家三口都得一样的病呢?”为了找出病因,12月27日,四位病患在张继先的安排下先后做了甲乙流、合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、衣原体和支原体等检查,结果均显示阴性。
“不是这些病,不是我们常见的病,只能是新的。”张继先在当天就将四名病人的情况上报至医院感染管理科,医院随后又上报至江汉区疾控中心。
▲湖北省中西医结合医院(也称湖北省新华医院)。
后来的两天时间里,张继先所在的科室又陆续接诊了3名类似症状的患者。2019年12月29日,湖北省中西医结合医院进行了首次专家联合会诊讨论,来自医院呼吸科和院感办的多名专家经讨论后发现这7名病例影像学特殊,症状类似,其中4名病例都有华南海鲜市场的接触史。院方再次将此情况向省、市卫健委报告。当天,省、市卫健委指派了相关工作人员前往该院进行流行病学调查工作。
湖北省中西医结合医院此时并没有选择填写传染病报告卡进行网络直报,而是直接报给了上级主管单位卫健委。
缺席的“网络直报”
张继先表示,疫情之前,院内传染病报告卡的填报一般是由临床医生来做,但1月初开始,前来就诊的不明原因肺炎患者陡增,“每天光是看病人就忙得稀里哗啦,我一天看两三百个门诊,根本忙不过来”,她表示,“它(填卡)需要的信息量太多,非常详细,专门的一个人搞不定。要填写电话号码、身份证号码、发病时间是哪一天、发的是什么病……”
▲《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》(2014)中所附的排查流程图。
“发现(不明原因肺炎病例)后,我首先报告给院感控,再报告给医务部、院长,这是我作为科室主任的职责”,但关于初期的传染病报告卡有无填报,何时填报,张继先表示,“不清楚,我没有做统计。”
张继先所在的湖北省中西医结合医院也许不是最早接诊不明原因肺炎的医疗机构。同样是早期接诊不明原因肺炎的患者还有武汉市中心医院,该院急诊科主任艾芬表示,南京路院区的急诊科12月16日左右接诊到第一例不明原因肺炎的患者,南京路院区12月共接诊到两例类似患者,均在当月转诊到呼吸科,两名患者检查结果12月30日出来后,他们对这个病毒立马引起了警觉。后湖院区12月也陆续有肺炎患者,但“不知道里面有多少是新型冠状病毒。”
艾芬表示,碰到传染病,临床医生除了填写传染病报告卡,也会告知主任和院内相关部门。“填写传染病报告卡是医生的基本功。之前碰到肝炎、肺结核这样的我们会直接在电脑里填了(报告卡)。但这回是未知的,肯定第一时间打电话通知他们(公共卫生科)了”。
不断被提高的报卡“权限”
国家卫健委第一批专家组于12月31日首次抵达武汉,武汉市卫健委当时公布消息称“已发现27例病例”。
直到1月4日,武汉市中心医院才收到市卫健委下发的不明原因的病毒性肺炎指导手册,其中规定“对于疑似病例,院内12小时组织专家会诊,会诊不能排除时应立即上传传染病报告卡”。
武汉市一家三甲医院公共卫生科的一份《新型冠状病毒疫情处置情况说明》日前流传开来,里面详细记录了该院从去年12月底到今年1月16日之间的“不明原因肺炎”上报情况。
▲前述武汉三甲医院的《疫情处置说明》记录:“1月4日,我们收到了市卫健委下发的不明原因的病毒性肺炎指导手册,指导手册上面显示,对于疑似病例,院内需12小时内组织专家会诊,会诊不能排除时应立即上报传染病报告卡。”
上述《疫情处置说明》显示,1月5日,规定又发生了变化。辖区卫健委组织会议,会上辖区意见显示:疑似病例,院内专家会诊不能排除后,应上报区卫健委,由区级组织专家会诊,不能排除后上报传染病报告卡。
按照如上要求,在武汉市中心医院1月8日至1月10日分批上报了共14张传染病报告卡后,接市、省级卫健委相关工作人员的口头通知,传染病报告卡的权限在其后数天内仍在不断发生变化,经历了从“区级专家会诊后报卡”,到“省市联合报卡”,再到“经区、市、省级逐级检测,仍为不明原因肺炎后,经省卫健委同意才能进行病例信息上报”。
值得注意的是,无论是在2007年版的方案还是1月4日该市卫健委下发的书面的“不明原因的病毒性肺炎指导手册”中,针对不明原因肺炎病例传染病报告卡的上报权限和时限要求均是:院内12小时组织专家会诊,会诊不能排除时立即上传传染病报告卡。方案中虽然也注明县、市、省三级专家组会诊的流程,但其会诊的目的是“排除SARS和人禽流感”以及在诊断结果出来后需“原报告单位网上订正为诊断疾病或其他不明原因疾病”。
也就是说,原本由医院会诊后可上报传染病报告卡的权限,在疫情初期的武汉,被不断“提高”了。
1月10日后,武汉市中心医院停止了报卡。在此之前,艾芬所在的急诊科,传染病报告卡的填写,都是交由医院公共科负责。
一段时间里,没有网络直报
对外无通报或通报“无增长”
按照常规程序,填写传染病报告卡是病例信息进入网络直报系统的第一步。据《传染病信息报告管理规范》,各级各类医疗卫生机构中首诊医生只要发现临床传染病例,都需在规定时限内将信息报告至医院传染病科,由专人填传染病报告卡,登录网络直报系统,录入信息、上报。
但武汉一家三甲医院的呼吸内科副主任医师表示,其所在的科室在临床上碰到的最多的传染性疾病为肺结核,这类疾病的确诊、填卡上报有一套熟悉的流程;但对于此次大多数人经验之外的新冠肺炎,疫情初显苗头时,“不知道病名,没有确诊,怎么报?这个卡的病因,是需要填得非常明确的。”
▲无论是SARS、MERS还是新冠肺炎,在病毒确定之前,都属“不明原因肺炎”。
上述武汉医生所指的“不能确诊就没法填报”是指,若面临已知病名的39种“法定传染病”,医生在填写传染病报告卡时可以直接勾选病名,但他看到的传染病报告卡上没有可供选择的“不明原因肺炎”病种选项。“如何勾选病种、写病因”首先就为填卡带来困难。
▲广东省传染病报告卡(左)上,“不明原因肺炎”是可直接勾选的选项,方案所附的传染病报告卡(右)上则没有这个选项。
一段时间里,武汉市没有网络直报,没有对外通报或对外通报“无新增”,但不代表没有病例出现。中国疾控中心后续回溯病例发现,以发病日统计,2019年12月31日前就有104人感染。
中国疾控中心副主任冯子健、湖北省疾控中心主任杨波等人在1月29日《新英格兰医学杂志》发表的论文介绍,武汉早期425个确诊病例中,1月1日到11日之间发病的有248人,1月12日到22日发病的有130人。
其中,1月1日到1月11日之间,武汉有7位医务人员感染肺炎。医务人员感染是病毒“人传人”的重要指标。
1月上旬赶到武汉的国家卫健委专家中,有人后来表示,专家组当时并未得知人传人信息。
这位专家说,当时询问过的一位武汉医生,在很多天以后曾给自己打电话,承认当时感染了新冠病毒,却没对专家组说实话。
▲一家医院外的护目镜。
国家卫健委高级别专家组成员、中国疾控中心流行病学首席科学家曾光回忆说,1月8日,他接到国家卫健委电话,让他第二天一早去武汉。1月9日,他在武汉待了一天,跟当时在武汉的国家卫健委其他专家“基本没有交集”,主要是听湖北省和武汉市方面的一些情况介绍。
“他们说(患者)病情比较轻,跟季节性肺炎差不多,几百个密切接触者没有一个发病的。说得很轻松。”他回忆当时的情况。
他还记得,当时听说了“有限人传人”现象,但也只是个别人。
曾光说,他在中国疾控中心曾管过17年的全国传染病疫情报告和疫情分析。虽然存在报告机制,但如果地方不报告,就形同虚设。甚至会出现这样的情况:“上头(通过其他渠道)知道了,催下面报告。这样的问题都出现了,下面捂不住了,上面催他们报告。”
系统更新升级后
疫情网络直报终于顺畅
1月18日上午,曾光再次接到电话通知,让他当天下午赶到武汉。这一次,他是国家卫健委高级别专家组6位成员之一,另外5位是钟南山、高福、李兰娟、袁国勇、杜斌,他们分别从不同地方赶到了武汉。
▲国家卫健委高级别专家组成员曾光。
两天后,高级别专家组在北京的记者会上,证实了有人传人的传染,也证实了有医务人员感染。
曾光在那次记者会上说:“我们希望人群现在能不到武汉去就不去,武汉人能不出来就不出来——这不是官方的号召,是我们专家组的一些建议。”
他事后回忆,他“喊出这样的话”,因为专家组非常着急。那次记者会,“没有任何人告诉我们该说什么,不该说什么”“想到哪儿就说到哪儿”。
这一天,经国务院批准,国家卫健委将新冠肺炎纳入《传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。
▲中国武汉最早的425个新型冠状病毒(2019-nCoV)感染肺炎(NCIP)确诊病例的发病情况。
1月24日,在紧急系统调试之后,传染病网络直报系统的“新型冠状病毒感染的肺炎动态监测功能”上线。
“新冠肺炎被列为法定报告传染病,并且系统进行更新、升级后,这次疫情的网络直报就顺畅了。”中国疾控中心原副主任杨功焕说。
网络直报系统
仅硬件建设就花了3000万
2003年SARS袭击中国之后,中央政府花重金在疾控系统打造了中国传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统(简称网络直报系统),对各类传染性疾病展开监测,不明原因肺炎更是监测、报告的重点。
中国疾控中心原公共卫生信息首席专家金水高,在中国疾病预防控制中心公共卫生监测与信息服务中心主任期间,主持了这个网络直报系统的建设。
据其介绍,2003年抗击SARS期间,国务院分管卫生工作的领导到中国疾控中心现场办公时发现,当时的传染病疫情报告机制是一个月报告一次,且是逐级汇总的层层上报,不仅时间严重滞后,且只报总数而不是报病例个案。
“当时领导就说了一句,一个月报一次数据,有什么用啊。”金水高介绍,抗击SARS之后的 2003年下半年,中央就拨款建立新的传染病与突发公共卫生事件网路直报系统。“当时一般项目拨经费都是一两百万,但建设这个网络直报系统仅硬件建设就花了3000万元!”
“这个系统用通俗的话说,就8个字:纵向到底、横向到边。”金水高介绍,所谓纵向到底,就是全国所有乡级以上的卫生机构都纳入这个系统,可以登录上报信息,且联网;横向到边,就是覆盖全国所有的卫生机构,包括医疗、监督、疾病预防控制的机构。
该网络直报系统的具体运行机制是:无论是乡镇卫生院、县医院或协和、301医院,只要医生发现临床传染病例,都需在规定时限内将信息报告至医院传染病科(也有的叫防保科、院感办),由专人填传染病报告卡,登陆这个网络直报系统的账户,录入信息、上报——甲类传染病和个别乙类的报告时间是2小时内,大部分乙类传染病是24小时内报告。
医疗机构上报传染病信息之后,各级疾控中心就知道了——疾控中心的疾病预防科或者传染病科有专人盯着网络直报系统,随时看有没有疫情。地方各级疾控中心可以看到辖区内上报的实时病例情况;中国疾控中心则可以实时看到全国各地上报的传染病案例信息。
“所谓直报,就是从乡镇卫生院可以直接报告到中国疾控中心,而不是一级一级逐级上报——这个系统最大的特点,就是直接报告,上面、下面想截也截不住——以前有些地方发生疫情后,担心影响旅游、经济,就不敢说;第二个特点是,报告的是传染病例个案,而不是一个月汇总一次的数字;还有一个特点:报告是即时的,几个小时、一天之内就能报上来。”金水高表示。
▲2月19日,武汉市百步亭社区,两位工作人员上门询问情况。
传染病和突发公共卫生事件信息在网络直报系统报告后,中国疾控中心可实时看到全国各地上报的传染病案例信息,并每天撰写检测日报,然后汇总成周报向国家卫健委提交。
“如果发现重大疫情,会写专门报告,上报国家卫健委。”中国疾控中心原副主任杨功焕介绍。但她强调,中国疾控中心没有对公众“发布疫情的权力”。
此外,中国疾控中心会根据报告的传染病案例情况,派人进行案例核查和流行病学调查、访视病人、采集疫情样本,并给出疫情防控指导意见。
2004年1月1日,该网络直报系统上线;4月1日,在全国范围内正式启用。
2004年来曾一直运行有效
根据《传染病防治法》,报告法定传染病病例是相关责任人的法定义务。这套网络直报系统正式启用后,中国疾控中心对疾控和医疗机构人员进行了培训,并每年每过一段时间派人检查是否有漏报情况。
“尤其是2004年后,抓的特别紧,如果漏报,乌纱帽就没了。”金水高介绍,从查漏报情况来看,“基本都是不错的”。
对于现有39种法定传染病之外新发现的或无法识别的传染病,这套网络直报系统是否会漏报?尤其是类似武汉此次不明原因肺炎,是否会漏报?
金水高认为,有可能漏报,“因为不认识——在这39种传染病之外,肯定会出现新型的、大家叫不上名字的传染病,就像这次武汉的新型冠状病毒肺炎”。
但他介绍,这个传染病和突发公共卫生事件网络直报系统除了上报传染病例外,还可上报突发公共卫生事件。“举个例子,吃完东西一堆人发生腹泻了,就是突发公共卫生事件,也要通过这个网络系统上报:要把这个事件描述一下,有多少人,有什么症状。”
直报系统就像打车软件
可以选快车也可以选出租车
杨功焕在中国疾控中心工作期间,参与了网络直报系统的建设。她介绍,“对基层医院来说,法定传染病和不明原因肺炎都是在一个软件里的,只是分处两个不同的模块。就像使用打车软件时,你可以选快车,也可以选出租车。”
▲《中国数字医学》2006年发表的金水高研究员论文,介绍了“网络直报系统”的框架。
她认为,虽然是一个软件,但可以把法定报告传染病网络直报系统和不明原因肺炎监测系统理解为两个不同的系统。“一个是法定报告的,一个是重点监测的,确实不太一样。”
冯子健也表示,法定报告传染病网络直报系统和不明原因肺炎监测系统,(性质上)是两个不同的系统。系统“规定”各地医务人员报告39种法定传染病,同时“鼓励”医务人员报告他们希望报上来的传染病——“这个没有明确的规定,是在‘其他’疾病这个栏目里,然后在备注里加一个这个疾病的诊断,这是自愿的。”
“比如水痘,就报了很多,这个就不是法定报告传染病,但很多医务人员觉得它是个很明显的传染病,也都有报告。”他举例说。
冯子健解释,一个新的疾病出现但还没有被纳入法定报告传染病时,中国疾控中心有时会发临时通知,要求各地把这种新发疾病在“其他”栏目里报,然后后面加上备注。“这样就临时解决报告方式问题。”
他说,这次在武汉,1月初“不明原因肺炎”也是采取这种方式报告的。
▲2月26日,武汉同济医院光谷院区,血液净化中心的护士们在等待即将送到的援助物资。这支“护肾小队”负责为重症及危重症新冠肺炎患者做血液净化。
至于“不明原因肺炎监测系统”,冯子健说,该系统是SARS、H5N1禽流感出现以后建立的,希望基层能够报告那些“无法做出诊断的,排除不了其他疾病的不明原因肺炎”。“特别是那些有聚集性的、病毒性的不明原因肺炎,这个更要报。但是这个报告,年度间、各地间的差异特别大,总体情况就是报告得不够好。”
一家基层疾控中心提供的网络直报系统照片显示,“不明原因肺炎”处在“其他传染病”子项之下,该子项还有水痘、中东呼吸综合征(MERS)等疾病。
无论是SARS、MERS还是新冠肺炎,在病毒确定之前,都属“不明原因肺炎”。2017年,中国疾控中心完成了一篇在冯子健指导下研究“不明原因肺炎监测系统”的硕士毕业论文。其中介绍,“不明原因肺炎监测系统”是SARS和H5N1禽流感之后,为早期发出预警并采取相应防控措施,从而防止疫情扩散建立的系统。比如,2013年人感染禽流感H7N9疫情暴发初期,绝大多数H7N9病例都是通过该系统发现的。
“很多传染病比如鼠疫的初期症状跟肺炎很像,这个系统有一年甚至监测到了一起鼠疫病例疫情。”杨功焕表示。
上述论文提到,“不明原因肺炎监测系统”是一个依赖临床医生上报病例的“被动监测系统”,临床医生对该监测系统的接受程度直接影响病例报告质量和效率。
“那些已知的传染病经过多年的防控,已经很难再引发大的疫情了。反而是新发的传染病,比如SARS、MERS产生了严重的疫情。”北京大学公共卫生学院教授、中国疾控中心首任主任李立明说,“这个直报系统应该注重新发传染病的监测和报告。”
他说,从SARS、MERS到新冠肺炎,都是新发传染病,对人民、对社会的影响更大。建议建立更加“敏感”的体系,可以“立即报告、立即响应、立即处置”。
“网络直报系统什么时候都应该是最快、最敏锐的,要不还有什么意义呢?”李立明说。
他说,不仅要关注“病”,也要关注“症”。比如国外发现流感流行,不仅靠症状,也靠其他的敏感信息,比如超市纸巾销售量突增等。
▲2月21日,武汉市洪山体育馆方舱医院内,一名患者在读《安妮日记》。
一位业内人士指出,武汉市有没有报告,国家疾控中心应该检查、督查,及时弄清情况。如果没有报告,国家疾控中心有没有及时发现并向国家卫健委反映?各级疾控中心负责检查、督查疫情报告系统的及时性、敏感性和报告率、漏报率等,结果要形成书面报告,上报各级卫生健康委。国家疾控中心不仅要检查省级疾控中心的报告情况,还要检查基层医院和社区发病情况以验证疫情报告系统的及时性、敏感性和报告率、漏报率。
一直以来,传染病的防治强调的都是早期介入,如果能更早监测病例,“当然是能更早遏制”,一位中疾控领导表示,“我想将来我们一定都会回过头来去看,去仔细考察,做一些包括技术上的、深入的调查和回顾。”
疫情暴露出的短板
CDC地位太低了
2月27日,在广州市疫情防控新闻通气会上,国家卫健委高级别专家组组长钟南山说,此次疫情“暴露了我们的短板”——“我们CDC(疾控中心)的地位太低了,CDC只是一个技术部门,一个卫健委领导下的技术部门,CDC的特殊地位并没有得到足够的重视。”他说,在有的国家,CDC是直通中央的,不需要逐层申报,甚至在特殊情况下可以直接向社会公报,但中国要一级一级(报告)。
▲国家卫健委高级别专家组组长钟南山。
钟南山说:“CDC只是个技术部门,它只能向上报告。向地方政府报告了以后,地方政府怎么决定,那是地方政府的决定,CDC没有权力再进一步做什么东西。”他认为,这一点需要改变,CDC的地位需要提高,并且要有行政权,“这是我的一个很重要的看法。假如说以后还不是这样的话,那(疫情)还会出现。”
“我经历过SARS,我感觉这次疫情早期跟SARS时有着惊人相似之处。”李立明指出,“都是一开始没有一个快速的系统去响应,最后不得不全社会动员、全民参与的群防群控措施,利用我们的制度优势去解决问题,对全社会都是巨大的消耗。实际上17年过去了,我们的技术有了很大的提高,我们国际合作也做得很好,我们这次诊疗救治的指南也不断在更新。但是公共卫生意识还是落后的,传染病防控这种专业的事还在受行政因素的干预。”
▲疾控专家在武汉华南海鲜市场调查。
他说,传染病防控应该是件“技术决策”的事,建议加强基层“守门人”医务人员公共卫生意识的培训,让他们主动报告、依法报告。技术上,直报系统要对基层医生更友好,不能让他们为上报传染病信息而消耗大量时间和精力,同时还应有激励机制鼓励“吹哨人”;要让疾控技术人员能够及时判断、核实诊断,然后做出如何应急响应的决定,而减少行政的层级干预。“我就一句话:专业的工作,应该让专业的人去做。”

原标题:《深度 | 疫情初期,网络直报系统在武汉为何失灵了?》
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