耶鲁医学院副院长七问美国疫情：病例指数级增长何时到头？

1月20日，华盛顿州确认了美国第一例新冠肺炎COVID-19患者，短短2个月内确诊病例就超过了23.5万。到3月17日，疫情已从华盛顿州、纽约和加利福尼亚的几个孤立的集群蔓延到所有50个州和华盛顿特区。最新数据则显示，美国这一全球确诊新冠患者最多的国家，病例已超40万，占全球确诊患者的近三成。与COVID-19相关的死亡病例也已接近13000人。

美国这一疫情中心未来形势如何？当地时间4月6日，耶鲁大学医学院副院长、耶鲁全球健康研究所主任、耶鲁公共卫生学院微生物疾病流行病学教授Saad B. Omer，密歇根大学安娜堡分校传染病学系内科学教授、《美国医学会杂志》（JAMA）副主编Preeti Malani，埃默里大学医学院传染病学系、罗琳斯公共卫生学院休伯特全球健康系教授Carlos del Rio三位顶尖学者，针对美国的COVID-19疫情在《美国医学会杂志》联合发文。

他们表示，随着社区传播已稳固形成，美国的疫情进入了指数增长阶段（the US epidemic enters the exponential growth phase）。“美国的这一阶段将持续到足够多的易感人群因感染而具有免疫力，或者当局实施严格的公共卫生措施，或者这两项条件都满足了。”

三位作者还着重提到了病死率的问题，“一个尚未回答的问题增加了疫情的不确定性，即病死率（CFR），也就是所有病例中死亡的百分比。”目前，全球死亡率报告为4.7%，但不同地区的死亡率差异很大，从意大利的10.8%到德国的0.7%。有多个因素影响病死率，包括对总病例数的可靠估计。

作者们指出，在美国第一批140904例患者中，死亡率为1.7%；然而，考虑到分母即确诊病例的不确定性，这还不是一个可靠的CFR估计。而未来几周，美国激增的患者也将影响CFR。

随着COVID-19疫情在美国的蔓延，人们对这种疾病的整体了解也有所增加。然而，还需要更多的证据，尤其是在成功预防和治疗感染方面的的公共卫生和临床干预措施。作者们指出，即使在疫情大流行期间，获得严谨、可靠的数据也不会分散注意力，相反，它对于准确地衡量COVID-19的程度和严重性，以及评估应对措施的有效性至关重要。

在这篇文章中，三位学者根据最新临床信息重点探讨了7个问题。

1、关于新冠检测：PCR检测阴性代表什么？

目前正在使用几种检测来识别新冠病毒感染。这些检测可分为两大类：基于分子诊断/聚合酶链反应(PCR)的检测和血清学检测。在临床中，基于PCR的检测仍然是确诊新冠病毒感染的主要方法。由于缺乏诊断COVID-19的参考标准，诊断检测的敏感性和特异性尚不清楚。此外，不充分的采样可能会降低测试灵敏度。

在一项针对5例患者的研究中，患者胸部CT结果符合COVID-19，但PCR检测为阴性，后续测试则又呈阳性。作者们认为，这表明某些患者可能需要重复测试来自呼吸道多个采样部位的样本。

他们认为，下呼吸道样本（如小支气管肺泡灌洗）可能比鼻咽拭子更敏感。因此，需要强调的是，根据临床表现，阴性PCR结果并不排除COVID-19。而多种血清学检测尚处于不同的开发阶段。随着血清学检测的广泛应用，将有可能确定患者是否存在假阴性PCR结果。

2、患者会再次被感染吗？

来自中国和日本的报告显示，一些PCR结果阴性的COVID-19患者出院后会因再次“复阳”入院。作者们认为，根据现有的信息，尚不清楚这些是真正的再次感染，还是在最初出院时检测呈假阴性。然而可供参考的是，其他一些冠状病毒显示出有再次感染的证据，但这种情况通常在初次感染治愈后几个月或几年内都不会发生。因此，这些不太可能是真正的再感染病例。

作者们认为，来自中国一项恒河猴的试验证据可能会令人安心，在首次攻毒和清除新冠病毒后，研究团队对恒河猴再次攻毒，但这些恒河猴未被感染。他们认为，虽然关于再次感染的证据仍在变化，但目前的数据和以往经验并不支持这一假设。

3、免疫能持续多久？

目前，没有和新冠病毒相关的有效免疫保护。然而，在中国的一项包括82例确诊病例和58例疑似病例的研究中，IgM检测的中位时间为5天（四分位范围内，3-6天），IgG检测的中位时间则为症状出现后14天（四分位范围内，10-18天）。鉴于这次暴发目前只有几个月的时间，所以还没有关于长期免疫反应的数据。

此前来自SARS的数据则表明，IgG和中和抗体的滴度在感染后4个月达到峰值，随后在感染至少3年后下降。

4、每个人都应该在公共场合戴口罩吗？

美国疾控中心（CDC）目前的指导方针不建议健康人常规使用医用口罩，建议仅限医护人员和COVID-19患者使用。然而，这个指导方针可能会被修改。作者们认为，无论如何，政策的任何改变都应该优先考虑医护人员的口罩供应。还应优先考虑其他有接触风险的人，如急救人员等。

他们提到，由于目前口罩短缺，社区中的许多人已经开始为自己和医护人员缝制口罩。适合的N95口罩是医护人员首选的医疗口罩；然而，美国的供应非常有限。他们认为，有症状的人也建议戴医用口罩，以防止他们传播病毒。

目前一些决策层认为不需要全民佩戴口罩，支持这些建议的理由来自一些研究，这些研究发现口罩在保护健康个人免受流感感染方面效果有限。作者们同样提到，来自流感研究的证据可能与COVID-19无关。例如，在一项系统性的综述即认为，口罩，特别是与洗手等其他措施结合使用，可以有效预防SARS-CoV感染。

此外，作者们认为，随着新冠病毒感染者发病前传播的证据越来越多，在有传播风险的人群中使用口罩可能有价值。

5、新冠病毒如何传播？

目前的证据表明，新冠病毒主要是通过飞沫（5-10μm大小的微粒）传播。当感染者在咳嗽、打喷嚏和说话时产生含有病毒颗粒的飞沫时，就会发生人与人之间的传播。这些飞沫会落在另一个人的呼吸道粘膜或结膜上，通常在6英尺（1.8米）范围内，但可能更远。这些飞沫也可以附着在固定的或可移动的物体上，当接触到这些污染物时，它们可以转移到另一个人身上。

病毒在物体表面的存活一直是一个重要的讨论话题。虽然数据很少，但现有证据表明，这种病毒在室温下可以在无生命的表面保持传染性长达9天。在温度高于30℃时，这一时间较短。

不过，清洁和消毒在减少表面污染方面是有效的，这强调了高接触区域清洁消毒的重要性。

另外，在颗粒小于5μm时，在一些特定的情况下也可以发生溶胶传播，例如气管插管、支气管镜检查、吸痰，或者拆除病人呼吸机等情况下。心肺复苏也是另一个重要的气溶胶产生的过程。

在最近一项对COVID-19患者房间的环境采样研究中，许多常用物品以及空气样本都有病毒污染的证据。考虑到一些可能性，公共卫生机构（包括美国疾控中心）建议在涉及COVID-19患者的情况下采取空气传播预防措施。

6、什么时候可以取消社交距离措施？

随着美国COVID-19患者数量和死亡人数的指数级增长，一些行政辖区已经实施了社交距离措施。建模和实证研究表明，社会距离措施有助于减少感染的总人数，并有助于在较长时间内分散病例，从而使卫生系统能够更好地管理新增患者的激增。

作者们同时提到，然而，长期的社会疏离会对身心健康和经济产生不利影响。

他们认为，一些变化可能有助于放宽限制：首先，开展一项积极的检测计划，以确定无症状和轻度病例，并结合接触者追踪和早期隔离，以及接触者隔离。其次，必须把重点放在减少家庭内部的传播上。在武汉，大多数传播发生在家庭内部。尽管美国疾控中心发布了预防家庭传播的指导方针，但没有充分强调让感染者始终戴口罩的重要性。第三，即使只将重症监护病房的住院时间缩短20%至30%，也会对卫生系统的超负荷产生缓解。

7、什么时候可以获得疫苗?

控制这一大流行的最终战略将取决于针对新冠病毒的安全有效的疫苗。然而，目前只有3种候选疫苗处于一期人体试验：一种信使RNA疫苗和两种基于腺病毒载体的疫苗。疫苗供应的最早时间预计在2021年中期。