透过历史看医改

江宇/国务院发展研究中心助理研究员

2014-07-21 17:50 来源:澎湃新闻

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       最近,在中国应当采取医疗保险模式还是免费医疗模式的讨论中,一种观点认为:我们不是没有进行过免费医疗的尝试。当年的公费医疗、劳保医疗就是免费医疗,从其制度本身就有控制不住医疗费用增长的劣根。公费和劳保医疗就是失败的免费医疗,现在不可再“重蹈覆辙”。
       这是关系到医改方向的问题,需要进一步辨正。
       计划经济时期的医疗卫生制度有很多问题,但不能说是失败的。从1949年到1980年,中国人均预期寿命从35岁增加到68岁,婴儿死亡率从千分之二百五十下降到千分之五十以下,两个代表健康水平的主要指标,都遥遥领先于当时的发展中国家,消灭了主要的传染病,世界卫生组织把中国称为“发展中国家解决初级卫生保健的唯一典范”。当时的制度有各种不足,但总不能算是失败的。
       公费医疗和劳保医疗是“控制不住医疗费用增长的劣根”吗?不是。恰恰相反,计划经济时期,卫生总费用仅仅占GDP的3%,是今天发展中国家的一半,发达国家的四分之一左右,无论怎么比,都是很低的水平。而且,当时中国财政政策从紧,坚持“既无外债又无内债”,并没有大范围出现财政赤字和医保亏空,这也证明医疗费用并未失控。
       为什么能做到在较低的成本下,实现健康较快改善呢?除了由于起点较低之外,至少还有这样几个因素:
       首先是“预防为主”。开展环境治理、健康教育、改水改厕、季节病的预防,家家户户参加爱国卫生运动。当时对人民健康危害最大的是传染病,而大多数非传染病也可以通过预防的方式,从而有效降低成本。
       其次,在城乡建立三级医疗服务网。无论是劳保医疗、公费医疗还是农村合作医疗,都必须先在基层医疗机构就诊,需要转诊的再转去大医院。这是控制医疗成本的有力手段。今天的医疗保险,在引导患者合理就医方面,这些做法仍值得学习。
       第三,医疗机构不以盈利为目标,医院并没有动力推高医疗费用。而在医患双方中,医务人员是更有能力推高医疗费用的,患者的道德风险则是相对容易控制的,这也确保了总费用并未出现失控。
       而且,部分公费医疗的享受者开大处方、囤积药品,还有一个客观原因,那就是公费医疗并没有覆盖全民。大量公费医疗患者开大处方,是为了解决他们其他家庭成员的看病吃药问题。试想,如果公费医疗覆盖了全民,这种行为就会大大减少以至消失。今天国际上实行免费医疗制度的国家,尽管也有这样那样的抱怨,但是费用失控和患者道德风险都不是主要问题
       总结这些经验,不是要回到缺医少药的时代,当时缺医少药是因为我国工业化尚未完成,而不是医疗卫生制度设计的问题。恰恰相反,当时的医疗卫生制度,在资源如此短缺的情况下,依然保障了亿万人民的健康,总有值得今天借鉴的地方。
       其中最值得借鉴的就是:劳保医疗和合作医疗的制度设计,都有利于成本控制,秘诀就在于——筹资者和服务提供者的合一,谁办保险,谁就办服务,“自己花自己的钱”,这样才能真正控制成本。具体到今天,就是把医疗保险和公立医疗服务体系统筹管理,实现真正的免费医疗制度。
       详细解释一下当年三种保障模式的区别。
       ——公费医疗是典型的“自己花别人的钱”。虽然名叫公费医疗,但制度设计上类似于今天的医疗保险,公费医疗经费由财政支出,设立公费医疗基金。患者先去医院看病,然后来单位报销。这是一种典型的“报销制”,患者消费越多,报销越多。虽然医院不以盈利为目标,但是也没有足够的动力控制成本。因此,费用上涨过快的主要是公费医疗。
       ——劳保医疗主要覆盖企业职工和家属。虽然制度设计和公费医疗类似,但是有两点重要不同:第一,劳保医疗的基金,由企业列支,全国总工会管理,对企业来说,这笔钱计入成本,因此企业有控制费用的动力。第二,当时很大部分企业自己办医院,这样,企业就更有动力控制成本——医院如果开大处方挣了钱,等于增加企业的成本,最后羊毛出在羊身上,何必多此一举?因此,企业医院成本控制优于公费医疗,原因就在于:办医院和办保障的是一家。
       ——而农村合作医疗,则做到了彻底的“自己花自己的钱”,因为合作医疗的筹资者和服务提供者就是同一个人——赤脚医生。合作医疗的经费来自公社的公益金,赤脚医生既管钱,又负责提供服务,他为了把有限的钱花好,就会千方百计控制成本,采取适宜技术,搞好预防保健。1968年12月8日《人民日报》的一篇报道,很详细地记录了一个赤脚医生的体会,他控制成本的办法是“……认真贯彻预防为主的方针,做到小病早治,大病早防,减少费用。还作了一些具体规定。如:每人每次生病的治疗费用超过一百元的,超过部分就由本人和生产队协商解决;慢性病急性发作的治疗费用由合作医疗经费内开支,一般慢性病的药费用自理,非治疗药品和补药费用自理,对一些不影响健康的疾病(如狐臭、脂肪瘤)施行手术费用自理。由于采取了上述措施,几个月来我们公社的合作医疗基金不但没有超支,并有结余”。试想,如果当年实行的是现在这样的医疗保险制度,赤脚医生看的大病越多、开的药越多,收入就越高,他还会有动力控制成本吗?
       中国自己的这些经验,和国际医疗卫生体制的经验是一致的,那就是:只有筹资者和服务提供者由同一个主体进行管理,才能够真正控制住医疗费用的不合理增长。之所以医疗保险制度不容易控制成本,就是因为医疗保险不是“送瘟神”的制度,而是“请瘟神”的制度——医院看的病人越多,医疗费用越高,就越容易获得保险机构支付的资金。医疗体系会把更多的资源放到专科、高端和晚期治疗上,而忽视预防保健、公共卫生等初级卫生保健工作
       医疗保障首先从医保开始,从少数人逐渐覆盖多数人,这是医改的规律。但实现医保全覆盖之后,进一步实现保障和服务的整合,也是医改的规律。当