中国医生为何拿不到体面的收入？

【编者按】

        医改是个民生话题，一直备受关注。2009年新医改方案出台，然而六年过去，“看病难，看病贵”的局面还是未有大的改观。曾是媒体人、官员的朱幼棣身临医改决策最前线，他的《大国医改》曾是热议的一本书。新作《无药》继续关注医改，客观真实地披露政府、医院、药企利益纠葛。澎湃新闻获得授权，摘录其中一章，原题为：《也谈医生的“体面收入”》。

        

       我看到报纸上的一篇文章，题目是《让好医生获得体面收入合情合理》。 作者是个医生，这个建议自然没错。在网上，这种要求就更强烈了。其实，中国的工人要有体面的收入，农民工要有体面的收入，教师要有体面的收入，农民要有体面的收入，甚至公务员都嫌自己的收入低，在其他国家里，作为中产阶级的医生更有体面的收入，这个要求并不过分，合情合理。

        那么医生的“体面的收入”是多少呢？

        一些人称中国已经初步迈入中等发达国家门槛，应该说，医生年薪达到30万至60万人民币，折合成美元的话也就是5万至10万美元，与发达国家多数医生相比，这个要求并不高。在一些国家，医生的收入大抵与同为自由职业的律师的收入差不多。在中国，律师制度是改革开放后建立的，而且自重建伊始，律师便是自由执业，律师事务所也非官方机构，从业人员的收入相差很大，没有“铁饭碗”。但似乎这个群体并未普遍反映“收入很低”，不能过上体面生活。

        问题是，怎样“让医生获得体面收入”？或者说，当下中国谁不让医生有体面的收入？

        早在2012年全国“两会”上，全国人大代表钟南山曾提出，解决“以药补医”应该首先从基层解决，赋予县医院更大的公益性，县医院的医务人员的工资由政府来解决。如果按照钟院士的说法，按王颀副院长的标准，由政府财政来解决医生30万至60万元的年薪，这就给政府出了个不大不小的难题。

        有没有其他路径可供选择？

        新医改以后，公立医院已经“回归”公益性。基层医疗机构是非营利事业单位，正在全力打造成“公共品”。

        医疗服务回归公益性，从经济学理论来说，公益性的医疗服务不体现价值，也不创造财富，它体现的只是社会公平和社会价值，这也是事业单位收入参照公务员标准的原因。

        当下中国公务员的收入并不高。2000年前后，我在山西任省委办公厅副主任，月工资收入1500元，基本没有奖金。与此前我做新华社记者相比，直降4000多元。这种情况至今未有太大变化，公务员收入一般称3、5、8、1，即科员一级的月收入3000，县处级5000多元，厅局级8000多元，省部级月收入1万多元，各地情况不同。这几年随着物价的上涨，工资也略有提高。公立医院的医生，大抵可以根据职务和职称的不同，参照公务员的标准发放。

        由政府来解决高于当地平均工资5至10倍的医生的收入，这就大大有了疑问，甚至成了不可能。可能县长、县委书记就不干。公办中小学校的老师也不干。地方财政就是个吃饭财政，凭什么你们比我高好几倍，而且比省长和总理还要高？还要靠政府财政来解决？

        从公家单位拿高工资的人，是国有大企业的老总、国有银行的高管等等。他们都是花企业“自己赚来的钱”。

        有的官员在政界受阻，职务升不上去，想方设法到国企当老总，或者在国企挣够了钱，再到党政部门当一个“廉洁”的好官。这种往返自如、政商通达、权钱不误的情况毕竟占少数。多数人在公家的单位里工作，一干就是一辈子。哪有好事全占了？

        现在，多数县级公立医院为事业单位。事业单位的含义是“参公”，即“参照公务员”。收入待遇、社保医疗等等，都参照公务员。

        现在“事业单位”很多，比如公办教师、环保监测、文化新闻部门，甚至广为民众诟病的“城管综合执法队”等等。在一些农业大县，仅公立中小学和公办教师就占了当地政府近一半的“财政开支”。

        政府机构经过几次改革，定员定编，行政人员有所压缩，几乎每一轮行政改革——无论“小政府”、“减少行政审批”，还是“大部制”、“维稳”——准公务员的“事业单位”往往都会膨胀一次。原有的公立医院、公立学校未见改革，近年来卫生行政部门所属的事业单位亦增加不少，财政已经不堪重负，事业单位的全面改革早该着手进行了。

        就像中国官员的收入普遍低于发达国家的公务员一样，如果现在要求提高公务员的待遇和工资——更不用说给“城管”提工资了——我想公众恐怕很少赞成。

        问题是，发达国家执业医生的高收入从哪里来？中国医生的收入应该从哪里获得？现在有没有这个可能？

        答案是从医疗服务市场获得。为医疗市场提供服务，同样是创造财富。

        我们可以作一个粗略的计算。据卫生部门统计，2011年全国公立医院医师日均诊疗7.1人次，2012年为7.5人次，高于民营医院医师近2人次。如果按照北京市大医院的收费标准计算，普通医生（具有中级职称）的挂号费（诊疗费）42元，门诊医生的日均个人纯收入约300元，按每月工作20天计算，月收入只有6000元，显然难以维持低水平的生活，更别说过上舒适和体面的生活了。但按照工作量来看，大体又是合理的。怎么办？

        政府可做的事情应该是，对于日门诊量很少又不得不设置的基层医疗机构——公立镇卫生院或诊所、卫生室——的相关人员，提供财政上的支持：代交养老、医疗等全部五险一金，同时用购买服务等方式，使他们的收入略高于当地平均工资。

        县级医院差异很大，应视医疗市场、覆盖和服务区域具体情况而定。西部的县份往往地广人稀，医院自然也需要更多的政府支持。东中部地区的县级医院大很多，医疗服务量大，年收入数亿元甚至10亿元的都不在少数，不少医生还有副高甚至高级职称。

        按照钟南山院士的计算方法，城市大医院医生日诊疗50人次，县级综合医院医师日接诊二三十人不在少数。按普通医生日门诊20人计算，亦有800元纯收入，月收入1.6万元。倘若公立医院建立现代医院制度后，实行真正的合同制，医生是自由执业者，医院只有住院医生和护士，和发达国家一样，公立医院的护士依靠政府财政，医院与医生只是合同关系，医院不靠医生来创收，那么医生的收入全归他本人，这和世界其他地方的医生一样，实现“以技养人”，普通医生月收入1.6万元、教授月收入3.2万元、专家4.5万元，这样的收入水平，在当下的中国，大抵可以过上“体面而有尊严”的生活了。

        因此，没有体制和制度上的安排，仅仅依靠医生个人道德和义务的支撑是不够的。

        可以说，整个基层医疗系统的国有化或准国有化最终带来的不是效率，也不是公平，极可能是内部医疗资源配置的低效率和微观层面服务质量的下降，因而导致群众“看病难、看病贵”的问题得不到缓解。

        我们可以把视线更多地投入基层医疗。

        全科医生的执业地点是诊所，多数诊所是私人的。即使英国的全民卫生服务体系中的社区乡村诊所也是如此。在医疗市场中，家庭医生的诊疗是一对一的，由于决策是医生自己作出的，这就难免有失误，也是医生要买保险的原因。社区居民可以选择诊所和医生，诊所医生也有选择转院的机会。

        有些国家对服务社区的诊所作了一些规定，如乡村医生有政府补助。但不容否定，城市中医生的高收入，主要依靠医疗服务（或健保）挣来的，而不是依靠政府的财政拨款，即使住院医生也是如此。

        一般地说，住院医生的收入较低，医院中的技师工资也不高，如英国的公立医院，技师还需从国外引进。公立医院中政府财政支持的主要是护士队伍。护士职业更需要保持稳定。

        国外医生通常无需行政部门的考核和职称评定。当然医学院会有教授、副教授，但实行的是聘任制。医科大学教授要到外面去给人治病，也需先取得全科医生的资格，否则没有处方权。

        一个社会组织作过调查，称绝大数医生都不愿让自己的子女继续从事相同职业。中国可能因此出现医生职业后继无人的局面。原因是医生收入不多，劳累过度，还会受到诽谤甚至人身攻击。这在海外的媒体中也有所报道，而在“多数西方国家，医疗职业名利双收，深受家长认可。他们喜欢炫耀‘我的孩子是医生’。但在中国，完全相反的情况日益突出。”“工资低是医学专业无法吸引中国最好的学生的原因之一，临床专业学生毕业半年内平均月薪为2239元。全中国毕业生平均月薪3051元，其中医生和护士月薪最低。许多医生还抱怨，越来越多的病人诉诸暴力。中国医院协会的调查称，2012年平均每家医院发生27.3起袭医事件，而2008年是20.6起。据报道，全国316家医院近40%的受访医务人员因医院暴力事件增多而计划转行。”这篇报道发表在英国《金融时报》上，但消息来源是国内，《环球时报》作了“出口转内销式”的刊登，因此难免使人怀疑其数字准确性。

        中国医生的收入差距大，城市三甲医院医师与乡镇医院从业者的差距更大。把城市公立大医院医生的工作强度，如“每天接诊一二百名患者”，嫁接到业务量极低、收入很低的某些基层医疗机构医生身上，这也是一些媒体报道夺人眼球的惯用手法，虽然在世界面前展现了一幅令人沮丧的图景，其实大可不必理会。

        确实，西方国家的医生属于中产阶级，即使在一些发展中国家，多数医生亦收入不菲。但可以肯定的是，中产阶级是服务业的发展、市场经济的繁荣和个人努力的结果，而不是官方机构“孵化”出来的。

        还有一个问题，国外医生年薪究竟达到多少？

        首先，这与市场对医生的需求有关。如果儿科医生紧缺，儿科医生的年收入就看涨，反之，则略有下降。以美国为例，一般地说，医生年收入大抵在20万至30万美元，但这是税前的收入。扣税和缴纳保险之后，年薪大约10多万美元。美国全科医生的保险类似于第三方责任险，若有医疗纠纷，可通过法律解决。当然，认定和赔付是一个漫长的过程。如果医疗事故的原因为治疗失误，出现一两次失误，医生缴付保险的金额就非常大，而且很可能因支付不起保险金，今后再也不能从事医生职业了。美国医生敬业，也有可能有这方面的原因。

        在英国，多数诊所的房产归医生所有，医务人员同样享有资产性收益。但进入全民健保体系的私人诊所的房产，需经过社区的同意才能转让，或优先转让给后来从业的医生。

        在英国、德国、瑞典和澳大利亚考察时，我到过不少诊所和社区康复中心参观，和医生及他们的助手交谈，了解他们的工作和生活。在日本还参观过被认为是标准配备的诊所。环境优美，设备配置简单适宜，诊所讲求现代化和人性化。

        英国的全科医生同样是自由职业者，医生与医院签的合同为每周工作几小时。一个好的医生，可能在公立医院工作的时间为70%，而拿到的工资只占全部收入的30%，在私立医院则正好相反。我问为什么？这不是收入与工作量背离吗？给我们培训的专家说，患者求诊于同一位知名医生，在公立医院收费低，但要排队等上几个月。而在私立医院，不用排队就可看，每小时收费170英镑。患者可以根据经济条件和病情自己选择。再说，在知名大医院里，哪怕只放一张桌子，不发工资医生们可能也愿意啊。

        钟南山在十二届人大二次会议的团组会上最后说：“在全世界，医生都是受尊敬的职业，在中国却是例外，医务人员的劳动价值得到回归才能调动其主力军的作用，广大医务人员有很高的医改积极性，只要他们看到医改的好处，看到医改带来对他们的尊重，我希望他们是积极的。我希望广东在这方面走在前面，我们共同努力，才能实现李克强总理说的‘以中国的方式解决医改这个世界性难题’。”激动之后，冷静地一想，不禁笑了，原来钟南山院士所提出的建议，恰恰是以“世界的方式”，解决中国的医改难题！