美国学者撰文:从中国医改中可以学到什么?

澎湃新闻记者邢春燕 实习生钟娜 编译

2015-04-13 11:23 来源:澎湃新闻

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       4月1日,中央全面深化改革领导小组举行会议,讨论医疗系统改革的必要性。而就在第二天(4月2日),美国英联邦基金会主席、卫生保健政策专家大卫·布鲁曼瑟尔(David Blumenthal)和美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦(William Hsiao)在《新英格兰医学杂志》(The New England Journal of Medicine)上发表文章,温故新中国成立以来四个阶段的医疗改革之旅。
       文章表示,中国政府尽管曾犯下错误,但也灵活、果断地对错误进行了纠正。而中国政府愿意推行重大医疗改革试验的决心,让它的医疗体系在未来的发展更值得长期关注。
【文章部分内容如下】
中国医疗制度变化的四个阶段
       乍看之下,中国似乎不太可能为其他国家提供有用的医疗经验。中国的医疗体系所处的地缘环境很特别:一个有着13亿人口、地大物博、共产党领导的中国迅速从第三世界国家转型为世界一流经济体。
       但是第一印象往往具有误导性。自1949年中华人民共和国诞生以来,中国已采取了一系列引人注目的医疗改革试验,这些改革在许多层面都具有指导意义。
中国的“赤脚医生”
       中国医疗制度的变化迅速而深刻,因此有必要简单回顾一下其最近的历史。共分成四个阶段,第一阶段开始于1949年,当时中国政府创建的医疗系统与苏联、东欧盟友等其他共产主义国家很相似。政府拥有并经营所有的医疗机构,雇佣医护人员。
       当时中国公民不需要任何医疗保险,因为所有服务几乎都是免费的。这个阶段的显著成就,医疗系统成功发挥了社区医务人员的作用,即雇佣所谓的赤脚医生,让他们在村一级提供基本的公共和个人健康服务。从1952年到1982年,中国的婴儿死亡率从20%降至3.4%,而血吸虫病等古老疾病也在很大程度上得以消灭。
       1984年,第二阶段开始:中国戏剧性地对医疗体制进行市场化改革。由中共领导人邓小平领导,中国经济向市场经济转变,政府减少了在所有经济和社会领域内的干预,当然也包括医疗领域。
       政府对医院的经费投入减少,包括赤脚医生在内的众多医护人员失去了公共补贴。医院仍然归政府所有,但医院变成了市场中的盈利性实体。
       当这些新经济规则袭来时,由于中国没有医学“专业精神”的历史,也没有独立专业协会的传统,中国医生在市场中无所依傍,始终没有机会也没有得到支持,去发展一套医学职业精神的规范和标准。事实上,西方意义上的“专业精神”在汉语中没有对应词汇。
       让这场医疗体系的市场化改革更不可思议的是,截至1999年,49%的中国城市居民有医疗保险,但9亿农村人口中,只有7%的公民有医疗保险。因此,长期专注于在市场化竞争中生存的卫生服务系统,又不得不面对人口没有保险保护的问题。在这个过程中,医护人员始终没有机会发展成独立的专业人员。事实上,流行全国的新经济规则和激励制度,极大地鼓励了医生像资本主义经济中的企业家一样行事。
       市场化改革中,政府仍然把控着医疗卫生的定价权。或许是为了确保公民享有基本医疗保健的权利,政府限制了医疗服务的价格。然而,政府却在药品和技术服务价格上极为放松,比如高级成像技术。这导致了可以预见的结果:医院和医护人员大大增加药物和高端技术服务的使用,推高医疗费用,降低服务质量,减少接待没有保险的公民。
       到1990年代末,这一市场化改革导致公众对医疗机构和医护人员产生愤怒和不信任,甚至引发广泛的医患纠纷。人们因为缺乏医疗保健而产生不满情绪,进而引发公众抗议,特别在不太富裕的农村地区,这一行为威胁着社会稳定。
       2003年,第三阶段开始。中国政府通过引进适度的医疗保险计划来缓和医患矛盾,这一保险计划可以覆盖一些农村居民的住院费用。不过此举也反映了政策制定者对于基层医疗在健康和疾病管理、控制医疗费用等方面发挥的关键作用理解不够。当时中国政府正忙于减轻由高昂医疗服务带来的财政负担。不出所料,2003年的医改最后被证明不足以改善中国根深蒂固的医疗体系问题。
2013年7月20日,两位市民带着小孩在遵义市第二人民医院收费窗口前张望。在医疗资源上,中国城乡存在较大差距。兰卉 澎湃资料
       2008年,中国领导人意识到应该在保险和医疗配送系统领域实施重大改革,此举能提振医疗系统并确保社会稳定。第四阶段改革由此展开,并持续实施中。中国政府正式放弃基于市场原则的医改方案,转而提出在2020年前为全体公民提供可负担的基本卫生保健。到2012年,政府补贴的保险制度为95%的人口提供了适度但全面的医疗保险。中国还努力创建初级保健体系,包括广泛的全国网络诊所。
多数问题与三级医院医疗服务有关
       尽管中国2008年全面启动的医改仍在进行,但仍遇到了大量问题,其中绝大多数与三级医院医疗服务有关。
       问题一,中国众多公立盈利三级医院成功地抵制了最新的改革措施——这一现象或许反映了医院在中国政治体系中占据的势力。于是,2012年,政府宣布将鼓励民间投资者到2015年购持20%的医院股份,这将是民间资本现有持股量的两倍。
       问题二,在医疗问题上,中国贫穷农村地区和富裕城市间存在较大不平衡。
       问题三,中国仍在努力打造一支高水准、值得信赖的专业医师队伍。市场实验的一大后遗症便是人们普遍认为医师将一己之利放在病患福祉之上。
       尽管中国医疗体系仍在高速发展的路上,我们已经可以从它近期进程中获取若干可能有用的教训。其一,在低收入地区,或许也包括高收入地区,社区保健人员——比如“赤脚医生”——能极大地提高当地居民的保健水平。
       其二,过度依赖市场在医疗卫生领域的投资和分配会滋生若干风险,应当三思而后行。尽管政府定价造成了市场扭曲,这并不能完全解释中国在医改第二阶段遇到的质量、渠道、价格问题。医疗保健容易导致严重的市场失败。
       患者和医疗服务提供者之间信息不对等会阻碍患者在自由的医疗保健市场做出稳妥的抉择,并且其知识上的劣势可能会被某些临床医师所利用。这会将患者置于更脆弱的处境,相继滋生不信任情绪——如中国近期案例显示,当患者面对高额医疗费用时,上述负面情绪会进一步升级。
       其三,政府或许低估了医师职业道德作为现代高效医疗体系的基石作用。诚然,将职业守则纳入医师培训及从业、建立职业协会来巩固这些守则并不能确保从业者能纯粹为病人及大众的利益服务。但毋庸置疑的是,普适职业道德传统的缺失扰乱了中国打造一支值得政府和公众信赖、作风端正的医疗队伍的步调。
       最后,中国医疗经验显示,医保改革或许比卫生服务体系的改革难度更小,而在创建高效卫生服务体系中,初级保健似乎能发挥关键作用。
       温故中国医疗改革之旅可以发现,中国政府尽管曾犯下大错,但也灵活果断地对错误进行了纠正。而中国政府愿意推行重大医疗改革试验的决心让它的医疗体系未来的发展更值得长期关注。
责任编辑:梁佳澎湃新闻报料:4009-20-4009   澎湃新闻,未经授权不得转载
关键词 >> 医改

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