大病保险意见公布：商业保险机构承办，原则上由政府招标选定

2015年8月2日，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称“意见”），意见指出，要在2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，有效减轻大病患者看病就医负担，同时保证支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高；预计到2017年，要建立比较完善的大病保险制度。

何为城乡居民大病保险？保障范围如何？

该保险简称大病保险，是指除居民基本医疗保障的基础外,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，通过放大保障效用，使得基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。而大病保险保障对象为所有城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

根据意见，未来将从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用；在运营机构上，进一步鼓励险企承办大病保险。

可见的是，大病保险将有效解决因病致贫、因病返贫问题，同时推动医保、医疗、医药联动改革，从而提高基本医疗保障管理水平和运行效率。

覆盖全国7亿人口

据悉，早于2012年相关部门发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》开展试点以来，各省区市均已开始实施大病保险，并不断扩大覆盖面。

截至目前，31个省份均已开展试点相关工作，其中北京等16个省份全面推开，覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点。

此次意见目标十分明确，就是要进一步提升大病保险的保障水平，强化保障的托底功能。

意见提出，2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。

由于目前城乡居民基本医疗保险（包括城镇居民基本医保和新农合）对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%，将有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

另外，《意见》在确定保障水平时，还特别强调科学和精细化管理，一是要求“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制”，二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。

由于大病保险的直接目的是降低参保患者的个人负担，而根本目的是为了降低参保者发生家庭灾难性医疗支出的概率，同时面对规模庞大的重特大疾病医疗费用，客观上要求必须强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。

筹资来源个人医保

大病保险到底能保多少人？资金来源是哪里？

意见规定，参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。

除规定2015年大病保险支付比例应达到50%以上外，将按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高。

然而当下很多地区大病保险仍由社保机构经办，从技术层面来讲很难实现管理操作精细化，赔付率高导致了资金压力大，从而加重政府负担。

据了解，目前大病保险的筹资方式主要是，从城镇居民医保基金和新农合基金中划出5%—10%作为大病保险资金，委托商业保险机构承办。

意见还规定，城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。加之，全国多地医保基金近年来连年亏损，某些试点地区医保收缴困难、甚至入不敷出，新农合也呈现亏损状态。

可见的是，通过城乡居民基本医保与新农合中抽取的方式筹资，在基本医保有结余的情况下问题不大，但反之大病保险则显得力不从心。

因此，由保险机构来进行医保控费就显得尤为重要。

由于大病保险带有强制性，在试点过程中，都曾发生过度医疗、虚假就医、甚至骗保等不当行为，加大了运营风险和资金压力；而保险机构可以通过地方机构对以上问题进行实地核实，有效做到遏制和预防，将提高对医保资金合理高效的管理。

由政府招标险企承办大病保险

在具体实施措施上，意见明确将支持商业保险机构承办大病保险。

专家解读指出，商业保险机构提供大病保险的经办管理服务，其意义在于通过积极探索政府购买服务，大力推进公共事务的去行政化，是国家政府职能转变和社会治理模式改革的一项制度性创新。

从此前的试点实践看，由商业保险机构承办大病保险，能够发挥商业保险机构的专业优势，加大对医疗机构和医疗费用的制约力度，进一步放大基本医保的保障效应。

具体来看，为确保广大参保群众的切身利益，意见要求建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制，同时遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率。

所谓“保本微利”原则，是大病保险公益性所决定的，商业保险机构通过此项业务的经办，提升综合服务能力，强化行业品牌建设，而不是计较短期的盈利水平。

另一方面，对于经办大病保险的预期成本与实际经营结果的差异，应坚持“风险共担”的原则，从而合理平衡基本医保基金与商业保险机构双方的利益。

为确保全面实施大病保险，意见规定，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。

为了确保大病保险覆盖所有地区和所有参保人群，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。

而为体现政府购买服务公平性，意见中明确商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。

同时，为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，意见规定，对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金。