隐疾|分裂的精神

澎湃记者 康宁

2015-10-16 08:53 来源:澎湃新闻

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湖南邵阳市脑科医院位于城市南郊,从邵阳市区几乎很难招到愿意按表计费载客去的计程车,司机多以“太偏僻,没有回头客”拒载,或要求加价。往来市区与医院之间只有一趟17路公交。
依照1970年代邵阳城区规划图,医院位于远离市中心的城市角落。如今,随着城区扩建,这片靠近高速公路收费站的地域,也陆续有了一些楼盘开发项目,几幢高楼还未竣工,突兀地扎堆在马路两旁。
医院创办于1959年,起初用于收容管理因战争而致精神疾病的复原退伍军人和当地一些无家可归的精神病患者。1973年,陈衡章从湖南医科大学毕业,分配到这工作。他是第一批分配来医院且在岗时间最长的医生。来上班前,身为当地人,他甚至不知道这所医院的存在。
在医院院落一栋旧楼的天台上,竖着“市精神病医院”的老招牌。从“邵阳地区疗养院”至“邵阳市精神病医院”,这所医院几经更名。2006年,医院招牌又变成了“邵阳市脑科医院”。
1990年代末期,中国掀起一波精神病专科医院改名潮。2000年,广州市精神病医院率先改名为广州市脑科医院。八年后《羊城晚报》一篇题为“广州市精神病医院建院110周年”的文章中,可以窥见改名潮的端倪。据说,自从改名为脑科医院,该院门诊量五年内翻了一番。时任广州市脑科医院院长赵振环向前去采访的记者介绍说,自从广州市精神病医院改名,全国精神病专科医院有三分之一都已改名为“脑科医院”。
自2000年以来,来邵阳市脑科医院求诊的人数明显增多了。据该院统计年鉴记录,2000年门诊一共接待了11550名患者,到2010年这个数字增加到了29407,2014年门诊人数已上升至41073人次,是2000年门诊量的三倍以上。变化的真实原因很难评估:是医院更名,或当地政府加大投入,还是患病人数越来越多。
近几年,中国精神病专科医院的地理版图正在逐步扩大,大多集中于城市的格局也在悄然改变。《2014年卫生统计年鉴》提及,基于2013年全国统计调查,我国共有787所精神病专科医院,城市与农村的比例为437:350,其中拥有超过500张床位规模的仅156所,大多集中在地级市。
在陈衡章看来,几十年光景,医院的确发生了巨大改变。建院初期,医院只有男女两个病区。除了病房和医护人员,几乎没有一台像样的医疗设备。1975年,医院搬迁后,稍稍扩大了规模,在44亩规划用地上,按照苏联风格建造了两栋病房、一栋宿舍和一栋综合楼。增加了一个病区,添置了必备的医疗器械设备。
1994年,一栋5200平方米住院楼落成,目前仍在使用当中,也是院里最老的住院楼。随后,2008年和2013年医院分别新建了一栋门诊楼和两栋住院楼。不同于老旧的封闭式病房,新建的开放式病区格局和综合医院病区几乎没有差别。在住院部三号楼二楼的开放式病区,走廊尽头连接着一处室外凉亭供病人休息,周围种满了植物,远处则是苍穹下连绵翠绿的群山。
这三栋住院楼,按编制应安置640张床位,但实际使用的床位远远超出了这个数字。每天都有新病人被送进来。

精神疾病的范畴正在扩张,渐渐有把所有人包括在内的趋势。事实上,当代精神病专家甚至认为,一个人一生当中,总有那么一段或长或短的时间,曾出现过精神疾病的病症,这类疾病在人类现代生活中如同高血压、糖尿病一样普遍存在。在儿童群体中,常见孤独症、智力迟缓。在青少年人群中,强迫症、妄想症、躁狂症发病率显得尤为突出。抑郁症、焦虑症、失眠症在青、中年群体中,发病率正在逐年攀升。而老年痴呆症已在老年群体中成为了高危发病病种。
世界卫生组织公布的《国际疾病和健康相关问题分类第10版》(ICD-10),精神障碍分为10大类、72小类,有近400种。据相关报道,初略估算目前我国精神疾病发病率已高达17.5%。
不管是你身边玩耍的孩子、青春阳光的大学生、老成持重的政府官员、衣着光鲜的金融大亨还是记者、老师、医生,都可能会得精神疾病。富人和穷人都是这类疾病的高危人群。
2015年9月28日,中国湖南,一群精神病患者走向邵阳医院的户外休息区。去年这所医院接待了41073人次被精神疾病困扰的人,这一数字超过15年前的三倍之多。本组图片 澎湃新闻记者 许海峰 图
9月的一个下午,一个高瘦黝黑的男人架着穿浅蓝色睡衣的女人,把她拖进一号楼二病区。男人坐在长椅上,双手紧紧攥着女人的手,任由女人哭喊挣扎,后者面颊上残留着泪水风干后的黑色斑迹,乱成一团的齐耳短发堆在头上。
顾春梅的病历本上,门诊医生给的诊断是“智力迟滞、精神分裂症”。被送入病房后,丈夫回忆说,顾春梅生过孩子后,开始怀疑他不忠,时常觉得有人要迫害自己,为此大吵大闹,家人束手无措。
病理性“被害妄想”起因往往是缺乏安全感,进而对外界产生极度不信任,随之产生幻想,病人自己和家庭受迫害,联想到阴谋盯梢、食物中毒等。在妄想支配下会出现拒食、逃跑、控告,以致自伤或伤人。
2015年年初,丈夫放弃了深圳工厂的工作,回到老家农村,二十四小时贴身看守。被送进医院前,顾春梅将半瓶农药倒进了自家水缸。婆婆发现的时候,她正站在土砖房二楼的阳台,准备往下跳。家人决定送她进医院时,距她第一次疑似发病,已经过去了大约7个月。
中南大学精神卫生研究所四楼,一间不足10平方米的房间是郝伟教授的办公室,屋里书架上书籍杂志堆放如山。接受采访时,郝伟说,精神障碍可以按病人“是否具有精神病性症状与现实检验能力”大致分成两大类,以精神分裂症为代表的重型精神障碍与焦虑、抑郁为代表的轻型精神障碍。例如,精神分裂症患者因为现实检验能力的丧失,不认为自己有问题,故而不愿意接受治疗,而患有焦虑症的病人现实检验能力是基本完好的,他们通常会主动就诊、接受治疗。
简单地说,现实检验能力是指能区分主观与客观、想象与现实的能力。幻觉是感觉器官缺乏客观刺激时,产生于外界或躯体内部的一种类似知觉的体验,而不是人内心的真实体验,属严重知觉障碍。这种感受往往逼真生动,会引起愤怒、忧伤、惊恐、逃避乃至产生攻击别人的情绪或行为反应。而妄想是病理性的歪曲信念,是一种病态推理和判断,患者的妄想内容与事实不符,没有客观现实基础,但患者本人坚信不疑。因而具有这类幻觉、妄想症状的患者常常表现为现实检验能力受损,不能清楚地认识自己的问题,被认定患有重型精神疾病,例如,精神分裂症、偏执性精神病。
2015年9月25日,湖南邵阳市脑科医院。精神病患者在医院的户外活动区域。 
重型精神疾病致病因至今众说纷纭,基于几个不同学科的理论基础,医学研究者给出了相关假说。从遗传学的角度来看,正常人群中精神分裂症的患病率为1%,这个比例在父母中有一方患有精神分裂症的孩子中被预估为10%,而对于父母双方都患有精神分裂症的家庭而言,孩子患病概率大约高达50%。
对于重视社会环境的研究者而言,他们主张社会环境可能是精神分裂症的诱发因素。例如,有些患者因为吸食毒品,而使其精神分裂症在三十岁就提前发作。社会环境因素,也包括自身重大事件的刺激,以及生活环境的巨变。
目前关于精神分裂症的主流假说认为,幻觉、妄想的产生源于人大脑中多巴胺亢进引起,这种神经传导物质在大脑内积聚,水平偏高导致了精神疾病病症的产生。虽然有一定实验基础,但这种假说尚未被证实。
在中国,精神病医院接纳的患者85%属精神分裂症等重型精神疾病。大多数病人都是在局面失控后才被送进医院治疗。因为大多数人不能识别精神疾病发病初期的一些隐匿症状,医学上称作“阴性症状”,比如突然变得思维贫乏、感情淡漠,或应变迟缓、意志力缺乏,或者食欲不振、难以集中注意力、心烦失眠等等。
一旦确诊,病人和家属短时间内往往不能接纳事实。多数人即使发现有问题,也不愿去正规的精神病专科医院或是精神科求诊。事实上,讳疾忌医并非没有缘由。陈衡章见过不少因患上精神疾病而失去原有社会地位的病人,陈强就是其中一位。
1991年,陈强研究生毕业,在江苏工作。工作后不久,“精神分裂症”确诊。陈强开始服用抗精神病药物,通过一段时间治疗,控制住了病情。之后,陈强申请调离原工作岗位,他期望能够回老家湖南,在省城谋一份轻松的大学教职。
调动进行得很顺利,新工作单位不知陈强的病史。为了留住人才,学校承诺为他妻子安排工作。不久,陈强自觉病情已趋稳定,自行停药,病情很快复发。学校领导虽没当面为难,但妻子的随迁手续迟迟得不到落实。心灰意冷的陈强选择回到家乡县城谋了一份事业单位的闲职。二十多年来,病情虽偶有波动,但坚持服药,症状一直控制得很好。
陈强刚发病的时期,治疗精神病可供选择的药物种类极少,而且多数会引起副作用,例如有些病人在服药后,会产生肌肉震颤或僵直,流涎不止,运动迟缓,或静坐不能,医学上称为“锥体外系副反应”。药物副作用令人难以忍受,多数病人因此无法坚持服药。对抗病魔,陈强忍受了常人无法想象的痛苦,但他磨炼多年的才干,却因病情被时代遗弃了。
社会不愿接纳精神疾病患者,许多患者在经历煎熬后,也很难接纳曾经熟悉的社会。邱洁因患有偏执性精神病在二病区封闭式病房已经住了十三个年头。她没有结婚,如今已四十岁出头。年迈的父母时常来探望,送来一些女儿以往喜爱的水果和菜。她独自坐在公共活动室的角落,偶尔自言自语几句,旁人经过,她也不会抬头看一眼。
湖南省邵阳市脑科医院精神病房墙上的文字。
姚沛在二病区做管床医生多年,她分配来病区时,邱洁已是这里的老病号。据她了解,邱洁的初期症状是妄想严重,很少与人交往,常常独自坐在角落里自言自语。经过长时间药物治疗,病情有所好转,父母就把她接回了家。可刚出院没几天,她就因复发被送了回来。从那次之后,邱洁再也没有离开过二病区。
和邱洁一样,许多精神疾病患者即使通过有效的治疗,病情得到控制,但回到原来的社会环境,就会感到无所适从。
很多因素无形之中促成了这个状况,例如家人的态度、邻里之间的议论、社会的曲解,或者是病人个体心理上的转化,这种转化被医学界称做“病耻感”。
病耻感本是一个社会学概念,原意指奴隶或囚犯身上的一种耻辱性标志。许多人认为精神疾病与道德水平或意志力有关,中国社会习惯性地把精神病人称作“疯子”,反映出习焉不察的恐惧和排斥。病人及其家庭多数选择秘而不宣,或潜意识里不愿接受事实,内心感到羞耻、难堪。

邵阳市脑科医院住院部的生活周而复始。晚上8点多,二号住院楼九病区公共活动室十几个病人正在看电视,正在播放湖南卫视一部青春偶像剧。每天9点统一服药之前,病人可以在病区内自由活动。由于每个人在不同病情时期,用药剂量有所不同,加之药物敏感度因人而异,耐受力差的病人多躺在病床上休息。
走廊里,两个女孩牵着手正在快步来回走。她们个头相似,体态微胖,同样留着过肩的长发,年纪看上去不过二十出头。旁边一位病友介绍,精神疾病患者通常会在服药后体态发胖,这两个女孩平日感情很好,正在相互勉励减肥。也许她们盼望病好出院时,自己还能依旧美丽。走廊一旁,一些病人三三两两聚在一块闲聊。一位穿粉红色睡衣的女病人向身旁的病友介绍自己的孩子,几位年纪稍大的患者坐在椅子上休息。当值护工谢秀梅靠在门边,观察着她们的举动。
几天前,谢秀梅的手臂被病人咬伤了。淤青的牙印在右手臂上仍很显眼。
据邵阳市脑科医院工会主席徐晓燕记录,2010年至2014年,每年医院被病人攻击而受伤的医护人员分别为25、38、32、28、39人次。截至2015年8月中旬,今年已经有24名医护人员在工作中遭受了或轻或重的人身伤害。
晚上10点一刻,石燕在二号住院楼十病区查房,她是医院的纪检组长,也曾是一名女护士。石燕当护士的时候,很长一段时间被分在男病区。有一次,一名处在发病期的男病人向她挥来一拳,旁边病情已趋稳定的病人一把抓住对方的拳头,闪身护住了她。病人在发病期,总是难以自我控制。每一名精神科护理人员在入职培训时,有经验的前辈都会嘱咐各种“防身”经验,例如站着不动的时候要尽量靠着墙,不要与发病期的病人眼神直视。但病人经过系统治疗,病情稳定后,就同思维健全的人没有差别。
入住开放式病区的病人,有一名亲属在旁监护,会时刻陪伴着病人,因此夜间开放式病区只安排了一名护士值班。而在封闭式病区,病人没有亲属陪护,通常两名当值护理人员夜间需要服务几十位病人。
晚夜班工作时间为每天凌晨1点至早晨9点。九病区没有装摄像头,两名当值人员交替来回走动,观察每一间病房里病人的睡眠情况。安装了摄像头的病区,当值人员就必须盯着监视屏。值晚夜班对护理人员而言确实难熬,不仅需要与疲劳做斗争,也承受着巨大的心理压力。
下午3点20分,二病区的护士们刚组织女病人洗完澡,她们换好了护工送来已经洗干净的病号服。在病区的公共活动室里,一位女病人正在用一把粉红色的塑料梳子,帮同伴整理发型。封闭式病区里的女病人大多是短发。新病人送进来,护士会在征求家属同意后,亲自为病人剪短头发。封闭式病房里,一部分病人的自理能力较差,即使有中央空调,湖南的夏天还是太闷热了。护士长艾荣华给病人剪发的手法不错,理发也逐渐成了这里护士的一项必备技能。
艾荣华刚帮助几名自理能力差的病人洗完澡,接着督促在病房里的病人穿好衣服,让她们集合到公共活动室去。在封闭式病房,除了发药、打针,生活无法自理的病人吃喝拉撒,护理人员都需要管。忙碌中,艾荣华用手扶了一下自己歪掉的护士帽,顺手整理了一下散落的头发,护士服已被汗水浸透,在后背显出一大块痕迹。
医院缺少长期护工,增加了护士的工作量。该院提供的一份关于“护理工作现状及存在问题”的汇报材料说,医院实际开放的800余张床位,在职护理人员193人。含护工在内的“床护比”仅为1:0.24,远低于国家卫计委床护比“不得低于1:0.4”的规定。
一方面,缺护理人员,因为精神科护理工作风险高,工作压力大,愿意从事专业护理的人极缺。另一方面,医院预算有限,也导致护理人员严重不足。
一名没有编制的护工说,加上奖金,她每月的平均工资在2400元左右,相当于在当地从事一份普通家政工作。精神科护理工作特殊,并没有实际体现在待遇上,很难留住优秀的护理人员。医院统计,该院2014年护士离职率为8.7%,而2015年上半年离职率已经达到了6.8%。

不是只有护理人员薪酬低,精神科医生的薪酬普遍也不高。
精神专科公立医院大多属差额拨款的事业单位。但在经济发达地区,政府全力承担了精神专科医院兴办经费。例如,济南市精神病院隶属于济南市民政局,是全额拨款事业单位,也是当地社会福利性质的精神专科医院。
但邵阳市财政每年给医院的拨款仅可以维持一两个月的开销。医生的薪酬往往受医院实际经济效益影响。病人在当地综合医院的医疗支出每月近万元,邵阳脑科医院的病人平均每月花费在三千元左右,大多消费在药物上。加之,在该院就诊的大部分精神疾病患者,实属社会中弱势群体,拖欠医药费现象在医院屡见不鲜。
陈衡章工作了近四十二年,在医疗这个“老而贵”的行业,他的收入与当地其他科室的医生相比,处于中下水平。与他一同分配来医院的老同事,悉数离开了一线岗位,或转行去综合医院当内科医生,或者投身医学院校从事教职,甚至离开医疗行业。起初,他也曾想过转行,只是没有遇上合适机会。幸而,妻子很支持他的工作。女儿自医学院毕业后,也应聘来邵阳市脑科医院当了医生。
很久以前,他参加医学院同学聚会,在场的精神科医生都不太情愿谈起自己的工作,被人问及境况如何,有些人避讳提“精神科”,每每用“心理科”来替换。
陈衡章的母校湖南医科大学后来并入中南大学。三年前,陈衡章因患恶性骨髓瘤,在长沙中南大学湘雅二医院(后文简称“湘雅二院”)住院。血液内科病房管床的教授前来查房,在旁陪护的妻子告诉这位教授,自己的丈夫就毕业于他任教的学校。教授得知陈衡章在一个地级市精神病医院当医生,不禁惊讶地问:“我们这里毕业的学生,怎么去了精神病医院?”陈衡章回忆起那个场景,试着模仿了教授当时的语气,皱了一下眉头。
除了薪酬偏低导致医护人员流失,基层精神科医生在行业中被边缘化,也是大多数医学生不愿从事精神科工作的原因之一。
张燕个头不高,眼睛笑起来会眯成一条缝儿。1995年,她接到湖南医科大学的录取通知书,张燕和家人高兴而不解。录取通知书上,“临床医学”后面用括号框了一行小字——精神卫生专业方向。母亲托人找到河南省精神病医院的一位老医生,嘱咐张燕带上通知书,一同去找老医生解惑。
张燕还记得当时的情形。老医生看到录取通知书上的专业名时,一时说不出话,眼眶红了。尴尬的沉默持续了两三分钟,老医生回过神,把通知书递还给母亲,握住张燕的手,告诉她,这个专业前景非常好,国内精神科工作急需人才。
张燕是湖南医科大学精神卫生研究所留校工作的最后一位本科生,2000年开始在湘雅二院精神科工作至今,同时攻读了硕士博士学位,主攻临床精神病学。在这所综合性医院,精神科医生异乎寻常拥有极高的地位,该院党委副书记薛志敏和副院长陈晋东都曾是精神科医生。
截至2015年4月,全国累计登记报告严重精神障碍患者447.6万人,这个数字在2014年底统计时,为430万人。然而,目前55.85%的严重精神障碍患者生活在贫困线以下,其中只有一部分患者得到了社会救助,基层精神疾病医疗资源的严重匮乏,是大多数患者无法得到有效救助的原因之一。
为了应对迫在眉睫的现状,2015年6月,卫计委、中央综治办、发展改革委等十部门制订了《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》(后文中简称《规划》),在《规划》中明确提出将用五年时间,逐步完善精神卫生服务体系和网络。到2020年,欲将现有的2万多名精神科执业(助理)医师队伍,扩充至4万名,以满足社会需求。
五年时间要补足一万多名精神卫生专业医生的缺口,并非易事。中南大学精神卫生研究所分管教务的刘哲宁教授正在为卫计委草拟“在职医生转岗精神科培训”的章程。希冀通过鼓励其他科室医生,通过一年专科医院系统规培,转岗至人才急缺的精神疾病防治岗位。
2015年9月30 日,中南大学长沙湘雅二医院精神卫生研究所所长赵靖平教授带领医护人员查房。
据了解,截至2015年4月,全国目前在校精神卫生专业学生不过千余人。这些学生当中,也只有一部分人,将会在日后从事精神疾病防治工作。精神病学在国内医学本科教学中从未被重视。医学生在本科学习阶段,划分给精神病学的课时极少。刘哲宁说,中国医学生花费在精神病学的课时平均在两周左右,而在他留学过的耶鲁大学,相关课时是中国的三倍。
中国只有7所医学院在本科教育阶段设立精神医学专业,中南大学湘雅医学院就是其中之一。湘雅二院精神病学与精神卫生学学科由凌敏猷教授创立于1934年,为中国精神病学研究和临床一线输送了众多人才,现今已成为国内首屈一指的精神病学研究机构。
2015年5月15日,国家精神心理疾病临床医学研究中心落户于湘雅二院。医学院出于对精神卫生专业的重视,从1988年开始在本科阶段招收精神病与精神卫生专业的医学生。但即便是这所以精神病学为传统强势学科的医学院,招生工作也并不尽如人意。刘哲宁回忆,学校2009年曾以临床大类方式统一培养新生,二年级再自愿选择专业方向。最终当年只有7名学生选择了精神卫生专业,远低于当年设置的30人招生计划。
为了吸引更多医学生,老师们加大“自我宣传”力度,教授们开办讲座,给学生们普及精神病学相关知识。相比于一些被迫择业的前辈,有职业理想的年轻人正在增多。
2015年8月5日下午4点,在湘雅二院精神病专科门诊楼一楼,挂号窗口前几个年轻人正在张罗投影设备,窗口的栏杆上被拉起了一块白色幕布,一些往来的人陆续在候诊区的椅子上坐下。一位身材单瘦、面庞清秀、身着白大褂的男生,拿着话筒走到了人群前方。他叫刘帮杉,是湘雅二院精神卫生专业的一名在读研究生。此时,他正在做一个关于精神疾病的知识讲座,在场的听众大多是前来求诊的患者或家属。
演讲大约持续了一小时,大致介绍了精神疾病的演化、疾病分类、病区现状,以及相关药物知识。这些内容的确是现场听众渴望知道的。正如刘杉帮在演讲中所述,坐诊医生分配给每一位病人的问诊时间,大致在5到10分钟,除了病情,医生很难再嘱咐患者必要的知识。开展普及精神疾病知识的讲座,正是为了弥补这种不足。

陈衡章形容1990年代以前精神科的临床工作“颇为单调”。当时,治疗精神疾病只有屈指可数的几种常规药物,如氯丙嗪、奋乃静、氯氮平等。基层精神科对这类疾病没有因症细分,大多数病人都被笼统称为精神分裂症患者。
典型治疗方式是,当处在发病期躁狂的病人被送进病房,先用布带将他约束起来,然后注射具有镇静作用的针剂。病人稳定情绪后,再按症状选择药物,先以大剂量服药控制病情发展,转而在稳定后逐渐减小用药剂量。待病人恢复心智,情绪平复,医生再调配合适的维持量。这便是当年陈衡章不断重复的诊疗工作。
面对日益膨胀的患病人数,民营医院的分担,似乎可以缓解公立医院防治精神病医疗资源不足的燃眉之急。《规划》中也明确指出,“要鼓励社会资本举办精神卫生专业机构”,并以“政府购买”的形式来服务社会。
一些地方县级综合医院也建起了精神科,甚至在有的县级市,民营资本运营的精神卫生专业机构也建了起来。但据一位在市级医院工作的精神科医生透露,据他了解,目前一些开在县级市的民营精神卫生机构,实际上并不具备治疗精神疾病的资质。
在湘雅二院,中南大学精神卫生研究所所长赵靖平教授曾遇到过不少他口中“被江湖医生治坏掉”的患者。赵靖平曾接诊过一名患者,他在一所打着部队旗号的医院,消费过一个价值两万元的医治疗程。
当病人被送来,医院会让病人做抽血、脑电波检测、神经递质分析等,一系列听似高端的检测项目。待“检测结果”出来后,医院会开给病人一套“打包药”,在这个药物包中,包括抗精神病药、心境稳定剂、抗抑郁药物、帮助睡眠的药物,然后再加上几种对抗这些药物副作用的药品。事实上,所谓的“检测”根本没有检查出真正的病。
赵靖平说,目前精神疾病的诊断实则还是依赖于医生对病人临床症状的判别,许多所谓的“先进检测手段”都是唬人的幌子。而吃过“打包药”的患者,事实上再医治起来更为困难,大多数患者服用过七八种药物,对药物的敏感性明显下降了。
陈晋东一直在思考“如何有效利用心理治疗师、心理咨询师、相关社会工作者来开展精神疾病康复工作”。在这位湘雅二院的副院长看来,目前有许多不具备精神科医生资质的社会人士,实际正从事着精神疾病的防治工作。将他们“收编”,有序管理起来,不仅为精神疾病康复工作积聚人才,也能有效避免他们在社会上进行“不合规”的治疗工作。同时,他也提及,精神疾病对于很多患者来说是一种终身疾病,结合社区防治,在社区推行精神疾病患者的康复工作也将是未来重要的工作方向。
“社区康复模式”被接受采访的多位精神科医生、研究者频繁提起。在北京、上海、广州、深圳以及一些经济发达城市,结合社区防治精神疾病的工作已经逐步开展起来。精神疾病防治工作需要大量人力成本、政府的财政支持、社会对于精神疾病的意识提升,北京这样具备完善社会系统的发达城市,走在了精神疾病防治理念的前端。
程嘉是北京大学第六医院(后文简称“北医六院”)医生,专注于研究精神疾病早期干预与康复。五年来,除了在门诊坐诊,她把大部分时间花在了精神疾病患者的康复工作。每周二上午,她定时去社区宣传精神疾病相关知识。程嘉认为,社会大众认识精神疾病存在太多盲点,即使在北京,也不例外。不理解加剧了对疾病的恐惧,这种恐惧会延续,因为大多数患者和他们的家庭并不懂得如何面对病后的生活。
北医六院精神疾病康复中心是一幢内部环形结构的三层建筑,玻璃屋顶,置身二楼大堂,抬头便可看见天空。康复中心执业的大部分工作人员,2001年就曾在国内首个精神疾病康复基地——北京大学第六医院大兴农疗康复基地工作过。那里是北医六院进行康复研究最早的试验田,经过十余年探索和实践,北医六院负责医疗的副院长姚贵忠带领的团队建立了一套精神疾病康复治疗综合服务体系,内容主要包括个案管理、康复指导、团体治疗、家属干预、同伴支持、健康宣教。
对患者及其家庭而言,康复志愿者的身份也是一个新的开始。靳春娇刚结束志愿者服务的工作,正坐在康复中心休息,脸上密布的皱纹与乌黑的短发显得极不相称。她身体单薄瘦弱,穿了橘色格子衬衣、灰色长裤和布鞋。靳春娇的儿子霍刚是精神分裂症患者,曾在北医六院接受治疗,目前他们都在这从事志愿者工作。
靳春娇家住北京郊区。十五年前,儿子霍刚就读于朝阳区一所市重点中学,因为离家远,一直寄宿。霍刚第一次发病是高二下学期。恰巧校医的女儿患有精神疾病,看到他的症状,立刻警觉起来。靳春娇接到电话,赶到学校。
校医建议她赶紧带孩子去精神专科医院检查。靳春娇的反应是不知所措。儿子的病急需治疗,但带他去精神病院却让她为难。思来想去,她决定先去医院打探一下情况。
靳春娇去了北医六院。她告诉医生,儿子年纪还小,可能接受不了患精神疾病的事实。靳春娇请医生以自己的朋友身份与儿子谈一谈。
医生询问霍刚最近的生活情况,念高中以来是否有过不适症状,霍刚一一作答。医生告诉霍刚,自己的女儿也遇到了类似情况,后来通过服用一种白色小药片,情绪逐步得到缓解,问他愿不愿意尝试。霍刚迟疑了一下,看了看身旁的母亲。在靳春娇的劝说之下,霍刚同意服药。
靳春娇很注重儿子的学业。她回忆说,霍刚曾在念初中时,一次补习课课间溜去游戏厅玩。靳春娇知道后,用伞柄狠狠教训了他一顿,铝制伞柄都打弯了。服药初期,霍刚经常犯困,上课也提不起精神。眼看着儿子的成绩直线下滑,靳春娇心里着急。一年多之后,儿子渐渐适应了药物副作用,但只考上了一所大专院校。
儿子上大学后,靳春娇慢慢把病情的真相告诉了他。令她宽慰的是,霍刚的反应较为平静。但悲剧仍然在看不见的地方等待这个家庭。霍刚24岁时,谈了对象,犹豫着把药停了。这是一种常见而典型的反应:许多服药治疗的精神疾病患者会用停药证明自己已经痊愈。
停药不久,霍刚病情复发。辗转了几家医院治疗,从单一用药转换为服用四种药物联合治疗。多种药物带来了更加难以承受的副作用。靳春娇只能四处打听减轻副作用的方法。
相比母亲,父亲的态度显然冷漠很多。霍刚发病时,曾动手打过父亲,这成了父亲心中一个难解的结。在这个普通的家庭里,治疗也的确是一个沉重的经济负担。靳春娇和丈夫每月的工资,扣除家用,几乎都花在儿子的治疗上。丈夫工作的厂矿经营不景气,有时不能按时拿到工资。但靳春娇不愿给儿子办精神残疾证,宁可生活苦一点,她也不愿儿子背着精神病的包袱生活。霍刚的个人医保只能报销60%左右的药费,时常不够用。有时,靳春娇会嘱咐丈夫用他的医保卡去帮儿子买点药。
病情稳定后,霍刚找到了一份培训机构的营销工作,已经做了两年多。每月三四千元的收入,靳春娇留给了他自己做零花。霍刚很懂事。靳春娇摆弄着手中一只崭新的苹果4s手机,这是儿子一年前送给她的礼物。她一边说,一边低下头,用手抹干净屏幕上的指纹印,收进随身的包里。她掏出另一只老旧的黑色手机,看了看时间,拨了一个电话给儿子。
霍刚恰巧在六院附近。他赶来康复中心,接妈妈一起回家。见到儿子,靳春娇脸上立刻布满了笑容。眼前这个壮实的汉子,穿着白衬衣,背着黑色双肩电脑包,憨厚地笑着。靳春娇拍拍他的臂膀,询问了一下工作情况,商量着找餐馆要霍刚做东在城里吃一顿。
这也许是世界上最普通不过的一刻,但靳春娇已经为此努力了半生。在可见的将来,她还要一直努力下去。不但为儿子,为自己,也为了别人。

看见程嘉从办公室出来,张柯站起身,礼貌地向她打了个招呼。1.75米的个头,穿黑白格子相间的短袖衬衫、卡其色长裤和黑色球鞋,张柯说起话有些腼腆,但看上去很有朝气。和霍刚一样,张柯曾在北医六院接受治疗,现在也是北医六院康复中心的绿丝带志愿者。
绿丝带志愿者协会是因倡导“互相陪伴,互相关爱,共同成长”而创建的团体,由北医六院的精神疾病患者及病人家属组成。张柯已在这个团队志愿服务了三年多。此刻,他赶来康复中心与老师确定第二天集体外出的行程,他将代表志愿者随老师去长春参加一场交流会。张柯的任务是把自己的故事分享给别人。
他最早发病是在1995年初,念高中不久,症状为突如其来的头痛和压抑情绪。两年后勉强完成了学业,但张柯最终没有考上大学。1997年冬天,病情加重,他被父母送进了北医六院。
经过三个月的药物治疗,病情逐渐稳定。1998年农历新年之始,他获准出院。休养了一段时间,张柯在一家速读速记培训学校谋到了教职。规律的生活此后几乎让他忘记了疾病,父母也很欣慰。和霍刚一样,由于自觉良好,张柯决定停药。也和霍刚一样,停药后几个月,病情复发,再次入院治疗。 再次病愈后,张柯断断续续做过几份工作,但都没能坚持下来。2009年9月,北医六院成立了精神疾病康复中心。在康复中心举办的家属联谊会上,张柯结识了几位病友,在他们的建议下,他加入了中心的“个案管理”——这是成为绿丝带志愿者的前提条件。
张柯解释说,个案管理员对病人的陪伴是一种“同伴支持”。这种在欧美发达国家通行的精神疾病全程干预模式,由一位个案管理员以及一个多学科团队负责,为精神疾病患者提供全程服务。团队通常由精神科医生、护士、社会工作者、康复治疗师和志愿者组成。在张柯参与“个案管理”过程中,服务团队定期对他进行全面评估,内容包括精神健康、躯体健康、日常生活、社会关系、工作学习 、财务管理、居住、家庭关系八个方面。
张柯一部分工作是在病友身边扮演“同伴”,每周会去工娱活动室做两次志愿服务。正在住院治疗的病人在这接受康复治疗,张柯需要提前整理好工娱活动室的桌椅和笔墨纸砚。多数时间,他只是安静地陪在病友们身边,看他们画画写字。待互相熟悉,他也会主动找前来康复的病友们聊天,把自己病愈的经历讲述给他们。
加入个案管理,参与绿丝带志愿者团体,给张柯的生活带来了巨大改变。站在病友身旁,他良好的愈后状态是一个有力的榜样,使病友们更有信心去应对疾病。“陪伴”的成效也反作用于张柯,他坦言,自己比两三年前,更懂得如何正视精神疾病所带来的困扰,社会交往能力有了很大提高,也更能预知体会自己的病情变化,及时做出应对。
普通人对精神疾病很难感同身受,而要让患者和家属公开讨论病情,往往难以启齿。像张柯这样的志愿者,成了他们之间的沟通纽带。通常他们交流最多的问题,是精神疾病是否能痊愈,以及如何更好地帮助其他病人。
一些新患病的病友总能在志愿者身上找到相似的经历,得到鼓舞。而病人家属可以从同伴的经历中,纠正自己的误解,学习以更合适的方式去照顾病人。“患者-家属专家”(User Family Expert, UFE)参与精神卫生服务的模式,目的是让具有相同经历的人互相指引。
2014年7月,北医六院康复中心开始为出院患者进行康复指导。在了解患者病史及治疗的基础上,对患者的社会心理因素进行评定,提出个体化的、系统的康复规划,以帮助患者更好地适应院外生活,保持和恢复社会功能,预防复发。
7月21日上午,程嘉在海淀区田村社区卫生中心出诊,指导他们做精神疾病康复工作。北医六院的康复模式也正在向一些北京社区服务中心普及。

张冲体格强壮,皮肤黝黑,板寸发型,说起话来却慢条斯理。张冲曾就职于北京安定医院,后来主动调动到海淀区田村路社区卫生服务中心从事精神卫生防治和心理卫生工作。他把家也安在卫生服务中心附近的一栋居民楼。
田村路社区卫生服务中心是一所集合基本医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导于一体的社区卫生服务机构。除了张冲,中心还有另外一名中医科医生和一名内科医生,一起从事社区精神疾病防治。
大多数社区卫生服务中心并不开设精神保健科,也没有专业从事精神疾病防治工作的医生。在一些社区,这项工作通常由预防保健科的医生承担——“上午给孩子打疫苗,下午做精防工作”。但在田村社区,张冲的精神疾病防治团队还在不断扩充服务内容。
张冲的办公室约有二三十平方米,内间的格局是标准的心理咨询室配置,两张对置的皮质沙发,中间摆放了一张玻璃茶几,茶几上放着一包纸巾。纸巾有时很必要。很多人曾坐在张冲对面的沙发上,一边和他聊天,一边痛哭。那是难得的宣泄。
办公室里的一切都需要严格保密。患者到这里建档管理,张冲负责严守这些私人信息。接受采访时,一旦谈起病人,张冲会习惯性停顿一下,小心挑选和组织言语。
他从放药的柜子上取下一个小纸盒,纸盒里装着两枚画了怪兽的蛋壳,在柜子的玻璃上贴着一张钢笔素描画,画中是一只小狗,他用手指了指挂在窗前用塑料珠串成的中国结:这些都是参与“团体治疗”的病友们送给他的礼物。
每周四上午8点50分左右,一些人陆续来到田村社区服务站对面一幢小楼一楼活动室例行聚会。一般来说,参与人数在三十人左右。天气好的话,来的人会更多。
在八十平方米的活动室里,他们围坐成一圈,张冲作为活动主持人坐在中间,抛出话题,鼓励在场的人发表看法。典型的问题如:如何面对自己的“病耻感”,如何与家人相处,以及如何让自己快乐起来。偶尔也会变换,排成方阵,由主讲者坐在方阵最前端,辅以视频或幻灯片,给在座的人讲述“最近读到的一个有意义的故事”或是“最近的一次外出郊游”。这种方式,在心理学专业术语中,被称做团体治疗。
季刚今年四十多岁,患有精神分裂症。第一天来活动室,他穿着红色夹克和黑色运动裤,棒球帽严实地扣在脑门上,一低头,脸就埋进了帽子里。季刚手上的黑色棉手套从不取下。他自带坐垫放在凳子上,如果没带坐垫,便会找来干净的塑料袋罩在凳子上。
他几乎参加了两年中每一次团体活动,坐在角落或人群外围,从不参与讨论。两年后,他开始愿意直接坐在凳子上。有一天,他缓缓地举起略微发颤的右手,周围的人惊讶地望着这一幕,听见他磕磕巴巴地说了两个字:
“暖和”。
(为保护隐私,文中部分采访对象已作化名处理)
健康
我是长沙湘雅二院精神卫生研究所张燕,关于精神、心理健康问题,问我吧!
张燕 2015-10-16 1.1k 已关闭提问
责任编辑:吴英燕澎湃新闻报料:4009-20-4009   澎湃新闻,未经授权不得转载
关键词 >> 精神病,湖南邵阳,医院,精神病人

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