当代工匠录 | 中山医院内镜中心：最多病人成就最好手艺

九十二岁老太黄吉娣近来进食后经常剧烈呕吐，连喝水都不行。看着脸色蜡黄的母亲——“她像油灯要熄了一样”，儿子叫来了救护车。

老太送入上海中山医院检查后发现，是胆结石堵塞了胆管，造成急性胆管炎，须疏通胆管，引流胆汁，方可使她化险为夷。可是，对鲐背之年的老人而言，传统剖腹手术造成的创伤很可能危及其性命。面对两难，过去人们往往会放弃手术，听天由命。

然而新的医疗技术使今人得以不再进退维谷。何谓新技术？微创手术。即不必开膛破肚，而是利用胃镜经过消化道抵达胆道，将导丝伸入胆道植入支架，把被结石堵死的胆道撑开，排除胆汁，在短时间内解决胆道梗阻。老人有了生机，术到病除，很快便能康复出院。

这是医疗纪录片《人间世》第七集讲述的故事。故事有一个圆满的结局，但其中涉及的技术革命、大国国情和工匠精神，则值得深究。为此，我们来到了中山医院内镜中心。

技术革命：外科做小，内镜做大

在人们通常的理解中，胃镜或肠镜无非是一种痛苦的检查手段。但如今，它确实成了一把锋利的手术刀：镜线由人的自然通道进入人体，内镜把组织的小血管放大三五十倍呈现在屏幕上，操作医生根据屏幕，判断病灶是不是肿瘤，继而直接切除可疑病灶。

中山医院内镜中心的创始主任姚礼庆教授告诉我们，内镜技术相较于传统手术有许多优势：首先，内镜是从自然通道进入人体，它造成的创伤比开刀小，且不留疤痕。因为创伤小，住院时间就会缩短，过去开刀要入院一周，如今微创手术后，次日即可出院。其次，手术切除肿瘤时，往往会切掉部分或整个器官——比如胃，比如肛门，再进行消化道重建，但内镜技术在剥除肿瘤的同时，可以保住患者的功能，大大提升了术后的生活质量。此外，内镜手术适应年龄范围大，很多因为年龄关系不能开刀的患者，如今都有了疗救之法——内镜中心做过最小的患者十一个月，最大的一百零三岁。最后，微创手术的总费用低于传统手术。

“内镜是一项跨学科的技术。外科做小，内镜做大，这是个趋势。”内镜中心的副主任医师陈巍峰说。

不过，虽然有不少外科医生转型做内镜，但外科不会没有了用武之地：一方面，对功能性疾病的治疗需求（如减肥手术）越来越大，另一方面，人类要消灭肿瘤还很困难，而内镜治疗也有其限制。

内镜目前只能针对早癌：即胃癌、结肠癌、间质瘤、食管癌等消化道早期肿瘤。癌症在早期阶段还没有发生转移，可以通过内镜切除，一旦转移到淋巴，即使切除也未必有效。以胃癌为例，早期胃癌，切除后，病人五年内的存活率为百分之九十，而晚期胃癌，病人术后的存活率仅为百分之五十。但目前，在中国，只有百分之十五的胃癌是用内镜切除的，这个比例在日本是百分之七十。大部分中国病人还是会开刀，其中一个重要原因便是，中国的早癌检出率偏低。老百姓有意识主动去做内镜检查的还很少。

“过去对癌症，重后期治疗，轻前期诊断。内镜则是由诊断促治疗，重心前移了，发现早癌的可能性变大了。”内镜中心现任主任周平红说。

具有手术功能的内镜是美国人发明的，但使用内镜切除早癌的手术则是日本人发明的。1996年，日本学者首创使用IT刀对大于两厘米的消化道早期癌进行黏膜下剥离一次性切除成功，自此，ESD术诞生，并在日本大规模开展应用。而这一技术传入中国，要到十年以后。

内镜手术的中国之旅：从落后到先进

内镜手术在中国的传播与发展，很大程度上要归功于中山医院内镜中心。

复旦大学附属中山医院的内镜事业始于上世纪六十年代，当时采用德国半曲式胃镜进行了国内第一例胃镜检查。八十年代，中山医院的内镜在上海并不领先。直到1992年，医院的胃镜、肠镜还各自为政。是年，在姚礼庆的努力下，内镜中心正式成立。

新世纪初，随着内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早癌在日本的开展，姚教授遴选了周平红医生前往日本学习考察。周医生归国后便着手实践这一技术。刚开始的时候，国产内镜头上没有刀，进口产品还没引进，他们便用针刀和钩刀，自制内镜刀，在动物身上反复操练。不到数月，首台ESD术即宣告成功。

然而起初国内的同行并不认可这一方法。在2007年召开的相关会议上，一些国内同行质疑这种手术风险大，容易穿孔。但周医生并不担心穿孔，因为他本来就是外科医生，即便发生穿孔也能补。如今，为了切除夹层内的瘤，他更会主动去打孔。

中山医院内镜中心自2006年7月正式开展消化道ESD术，至今已成功完成手术数千例。

有了ESD的基础，周医生继续实践经内镜下括约肌切开术（POEM），而正是这一技术使他名声大噪。

食管和贲门是人体内输送营养的重要交通线，可当贲门因肌肉功能障碍而不能开关自如时，进食便越来越困难，医学上称为贲门失弛缓症。过去，只有开胸治疗这条路。周医生改良运用的POEM技术使这一疾病的治疗手段焕然一新：通过胃镜在食管表层与夹层中打通一条世界上最小的“隧道”，经由“隧道”修正生病的肌肉——术后，患者迅速康复。

2012年早春，在第十四届德国消化内镜大会上，周医生在全球千余名内镜领域专家学者面前演示了POEM术。当时中国人在这一领域并不受待见，周医生上台时，掌声稀稀拉拉。但当五分钟后，周医生以最快速度，打开食管中的隧道，同步图像传来，台下顿时掌声四起；与周医生同场竞技的日本医生，过了半个小时还没打下隧道。二十多分钟后，周医生已大功告成，掌声雷动，而边上的日本医生要在整整两个多小时后才做完。——姚礼庆教授在描述这番场面时，依然激动不已。

如今中山医院内镜中心已经举办了几十期各类内镜学习班，学员包括来自美国梅奥医学中心、杜克大学、约翰·霍普金斯大学的内镜专家。此外，它还开设有全上海独一无二的“四合一”二十四小时内镜急诊绿色通道，针对的是可能分分钟要人命的四种急毛病：食道异物、肠梗阻、消化道大出血和急性化脓性胆管炎。

从一个辅助科室发展成为一级科室，中山医院内镜中心成为了全球完成内镜手术治疗数量最多、质量最高的中心，它为中国的内镜事业奠定了基础。

采访至此，我们心生一个疑问：既然美国人发明了手术用内镜，为什么它在美国的发展不如日本，以及后来居上的中国呢？刚从美国回来的蔡明琰医生告诉我们，这主要是由美国的体制所致。美国实行商业保险制，医生做检查收入高，做手术反而收入低。此外，美国食品及药物管理局（FDA）对新技术控制非常严，一定要在大量实验后，确证某项技术优于过去的技术才会批准该技术——内镜微创手术直到2014年才在美国获批。在美国，非白人（如中东裔）医生在技术上往往比白人医生激进。美国人还有一个偏见，觉得白人不会生早癌。确实，从统计数据上看，美国白种人胃癌发病率比黄种人低，这或许与基因、饮食有关。

中国有世界上最好的医生，最多的病人

在采访过程中，和我们交谈的每位医生都说过这样一句话：中国医生的水平是世界上最高的，因为，中国有世界上最多的病人。

当中山医院内镜中心的名声越来越响亮，全国各地的病人都往这里转。中心每年的高峰时间是三、四月份和九、十月份。因为三、四月是医保结算时间。接下来便是夏天的高温、暑假。到九、十月份，孩子开学了，爷爷奶奶又都来做手术了。去年，内镜中心创造了一项吉尼斯世界纪录：一年内完成消化内镜诊疗数中国之最，它在2015年共完成内镜治疗十万余例。这也是中国医生在技术上能胜过日本医生的原因——姚教授说：“日本人做十个病人，我们做一千个病人。我们做了全世界二分之一的病人。”病人一多，碰到疑难肿瘤的机会也就多了。

陈巍峰医生向我们描述了内镜中心医生的一天：早上七点开始巡视病房，接着上午做检查，下午做手术，直到做完。一般五点前结束不了，因为医生多，手术台少。每位医生每天总会在外奔波十二个小时以上。2014年陈医生在普外科急诊做总值班时，有一个晚上遇到三个胆道结石患者，最小的八十六岁，最大的九十二岁。他连续做了三台内镜手术。

在采访当天下午，我们也进入手术室，亲眼观摩了周平红主任主刀的ESD手术。第一台手术进行得十分顺利。周医生手握内镜遥控器，前探，进镜，轻旋，内镜探入病人食管的病灶处，细针向病灶周围注水，夹层抬了起来，小刀娴熟地将癌变铲光。二十分钟后，手术成功。但第三台手术却比较艰难。需要切除的范围很大，小刀每前进一步就会有大血管出血。在监护器的滴滴声中，周医生满头大汗，戏言要使尽“洪荒之力”，终于在一个多小时之后，他切下了全部病灶。手术室门打开，外面的家属眼神急切，当得知母亲手术成功，女儿如释重负，拉着医生询问细节。

事后周医生告诉我们，虽然内镜手术的一般时长是半个小时，但根据病灶的不同位置和面积，手术的难度系数也会不同，手术越难，时间越长。他做过最久的一台手术，历时七个小时。患者是一位二十八岁的女性，有大范围的早期胃癌，按照过去的办法，要全胃切除。这台手术周医生从下午三点做到晚上十点，切下了十五公分大的病灶，保住了病人的胃。

培养一名优秀的内镜医生并不容易。操作内镜，养成控镜的稳定性需要大量的积累。一般年轻医生会先在动物身上操练，然后做手术医生的助手。接着他们还须经过五个阶段：第一个阶段是最基本的检查，各个部位都要做，直到获得病人的良好反映；第二个阶段是简单的治疗，比如摘除息肉；第三个阶段是局部粘膜切除；第四个阶段是早癌切除；第五个阶段是最难的，经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术——这是中山医院首创的技术。

一般医生在正式手术前，会有四、五年的内镜操作经验。但由于现在中山医院病人多，年轻医生锻炼机会也多，加上技术成熟，所以有两、三年的经验也足够了。

不过，不少年轻医生不太愿意学内镜里风险最高的手术（ERCP）。因为这种手术会引起并发症，而他们害怕病人家属不理解。由于各方面对医患关系的渲染，今天的医生和家属之间总会彼此防备。这会导致两种结果：医生为了不让家属抓到错，要么过度治疗，要么消极治疗——原来一台手术有六七分把握就会做，现在没有九分把握的手术，都不敢做。最终，还是于病人不利。

其实，中国医生的手艺确实值得嘉许。理论上，胃癌、肠癌手术都是允许有死亡比例的，但因为中国医生高超的手术水准，很多年都没有听说有人因此类开刀手术而致死。

内镜的扩张和内镜机器人

如今，周平红主任每年都会去全球各地参加各类国际会议，处理疑难手术。许多在外国人眼里很难的手术，周教授都能操作得得心应手，因为他做得太多了。周教授把自己的手术风格称为“短平快”：在最短的时间里，有效、安全地完成手术。他原则上反对五小时以上的微创手术。随着内镜应用范围的扩大，周教授也希望逐渐“把内镜的禁忌症变成内镜的适应症”，不仅在食管里做，在胸腔，在腹腔也能做。

周教授即将在埃及和美国凤凰城成立工作室，而他的一个心愿是去日本，去内镜手术的发源地表演手术。

目前三大内镜公司都是日本公司，内镜设备还是以进口为主。就内镜技术本身的发展而言，一个趋势是“内镜机器人”。那时，不再需要医生手工操作，机器人进入人体之后，可以根据医生指令，精确定位病灶，切除肿瘤。这样的“内镜机器人”还有助于远程手术：在A城市的医生，可以指导B城市的机器人手术。

据说，明年国外就会有这样的机器人上市。