斯坦福商学院教授论医改：书生与政府的故事

中国人有一句老话，一言兴邦、一言丧邦。用这样的话来形容知识人与国家的关系，未免有些夸张，也同传统社会的利益表达机制相对简单有关。但是，即便在高度复杂的现代社会中，知识人在公共政策的形成中也扮演着重要的角色。

本文将讲述一位斯坦福大学教授的理论对美国、德国和世界许多国家医改的影响。

2010年3月，在时任总统奥巴马的强力推动下，美国国会一举通过了以走向全民医保为目标的一套新医改法案，俗称“奥巴马医改”（Obamacare）。但到2016年末，美国新任总统唐纳德•特朗普在尚未就任之际就已多次扬言要废掉奥巴马医改。在默克尔总理的推动下，德国早在2009年初就通过了新医改法案，新体制一直在稳步前行。

那么，德国的医改与美国的医改有甚关联，又同中国的医改有何牵扯？实际上，无论三国的差异有多大，其医改的主线却相当一致，就是走向有管理的竞争（managed competition）。“有管理的竞争”，这一理论的发明者和阐述者就是本文的主角，美国斯坦福大学商学院荣休教授阿兰•恩托文（Alain C. Enthoven）。早在1977年，恩托文就提出了一整套基于民营医疗保险实现全民医保的设想，名曰“有管理的竞争”。但这一理论尽管在美国学术界受到广泛关注，却始终无法纳入美国医改的公共政策过程。

有趣的是，墙内开花墙外香的情形发生了。安霍恩足未出户，其思想却云游四海，首先在英国产生了很大影响，继而在德国开花结果。最终，经过三十多年的光景，“有管理的竞争”终于回到了美国，在奥巴马的医改法案中得到了充分体现。

一、恩托文是何方高人

恩托文出生于1930年。在1950年代，他先后在斯坦福大学、牛津大学和麻省理工学院获得本科、硕士和博士学位，之后以国防系统分析师的身份先后在兰德公司和美国国防部工作，曾获得由肯尼迪总统颁发的杰出联邦公务员总统奖。

1969年，恩托文加盟美国国防业巨头立顿工业（Litton Industries），任经济规划副总裁。在他的领导下，立顿除巩固了在国防、造船、电子领域的竞争地位之外，开始进军医疗设备领域。自此，恩托文很快成为医药管理和医疗保险领域的专家。1972年，他获选进入美国国家科学院医学研究所理事会。1973年，恩托文加入斯坦福大学，成为专门讲授商务政策的教授。自1980年开始，恩托文教授的教学和科研转移到了医疗政策领域，并获得众多医疗政策和医药管理方面的奖项。现在，恩托文任斯坦福大学商学院公共与民间管理Marriner S. Eccles讲座荣休教授，并当选为美国人文与科学学院院士。

院士？没错，正是众多中国人顶礼膜拜的院士。作为多元社会，美国有很多学术机构设立院士头衔，但美国人文与科学学院院士的地位颇高。

那么，恩托文教授取得了何等学术成就，使之获得如此隆崇的荣誉？很显然，其荣誉绝非源自其系统分析和国防政策研究的本行，而是缘于其在医疗政策领域的杰出贡献。恩托文教授既不是医生，也不是药师，而是半路出家，其医疗保险改革的方案迟迟没有被美国政府采纳，却竟然在医疗政策领域赢得学术界的广泛关注和赞誉。为什么？

让我们首先了解一下恩托文教授“有管理的竞争”理论究竟说了什么。为此，有必要简述一下当代世界医疗体制的一般情形。

二、全民医保是医疗体制健全的关键

很多人认为医疗体制颇为复杂，谈论其改革更感到头大。其实，医疗体制的要害无非是如图1所展示的三角关系。三角形的底边体现了百姓与医疗机构的关系，即看病治病。所有国家的医疗体系都有这一边，但仅有这一边的医疗体系必定陈旧而运转不灵。

众所周知，病来如山倒，医药费用的风险究竟多大、何时临头，对任何一个个体来说，都不可预知。况且，医疗服务需求者（病人）与提供者（医疗机构）之间信息严重不对称，需方吃什么药、动何种手术，基本上必须听命于供方。因此，倘若供方不受某种制约，其行事方式难免有悖于需方的利益。最典型的表现形式就是所谓“供方诱导的过度消费”，在中国体现为多开药、开贵药、多检查，简称“过度医疗”。

为分摊民众医药费用的风险，同时也为有效制约供方的行为，医疗保障体系应运而生，这就形成了图1三角形中上面两个边。百姓在平时通过缴费或纳税参加医疗保障体系，当他们看病治病的时候，由医保机构代表百姓的利益向医疗机构购买医药服务。医保机构将大家的钱汇集起来，方有可能采取各种专业手段（体现为多种付费方式的组合），发挥团购的效用，为老百姓（参保者）购买性价比高的医药服务。因此，在现代社会，为解决“看病贵”、“看病难”的问题，必须建立全民医疗保障体系，简称“全民医保”。

医疗保障体系的建立，有不同的模式。最流行的有两种：一是全民公费医疗，即老百姓纳税之后（低收入者获得合法税务豁免后即便纳税额为零也等于纳了税）就可大体上享受免费医疗；二是社会医疗保险，即所有老百姓都缴纳保费，参加公立医疗保险，之后也大体上享受免费医疗。其实，从老百姓的角度来看，这两种体制大同小异：纳税和缴费，反正都是要掏钱的；从医保机构的角度来看，也大同小异，总之要有医保机构来付账。

全民公费医疗在世界上人称“英国模式”，在英伦三岛、北欧、南欧以及众多英国前殖民地通行；社会医疗保险人称“德国模式”，主要在西欧、中欧、东欧以及日本通行。当然，还有一种全民健康保险模式介于以上两者中间，对老百姓来说接近于全民公费医疗模式，在加拿大、澳大利亚、韩国以及中国台湾通行，国际文献中称之为“加拿大模式”。

无论采用什么模式，全民医保在发达国家早已实现，唯有美国例外。美国是世界上唯一一个以商业医疗保险为主干建立医疗保障体系的国家。换言之，在上面的三角形中，美国的“医保机构”主要是商业保险公司（以及少数非营利民办医保机构），只有面向老人、穷人和部分儿童的医保机构是公立医疗保险机构。由于自愿性商业医疗保险存在一些固有问题，美国没有实现全民医保，而推进全民医保则是美国民主党政要矢志半个多世纪还没有解决的问题。为此，法国前总统萨科齐在访问美国时还口出讥笑之言，令美国人苦笑不已。英国领导人对美国领导人一般都客客气气，但其学者却不客气，大都将自己国家的全民公费医疗视为英国优越于美国的特色之一。

总而言之，美国的医疗保障体系高度市场化，具有高度竞争性。如何在高度市场化和竞争性的医疗保险领域引入适当的政府管制，从而实现全民医保，是美国医疗卫生领域的一个大课题。

三、让医保机构在统一的管理或监管下竞争起来

为应对这一大问题，“有管理的竞争”这一理论应运而生，让恩托文教授名扬四海。

这一理论首先针对的是美国的医疗保险。在恩托文看来，众多商业医疗保险公司把竞争焦点放在风险规避，即设法通过保险精算技术排除患病概率较大的参保者，而不是降低成本、提高服务质量上，这是一个大问题。为此，他提出了一个引入医保“管理者”的思路，即民众投保时并不把保费直接付给保险公司，而是缴纳给一个医保管理者，该管理者按照参保者人头向不同的保险公司分配保费。在此过程中，保险公司必须满足管理者的监管条件，即不得拒绝任何人的参保申请，同时还必须对所有参保人提供某种价格划一的基本服务包。这样一来，商业医疗保险公司就不会在投保者的风险评估上绞尽脑汁，那些原来因为容易患病而被保险公司排除在外的人群也有机会获得保险。如果对低收入者实施医疗保险救助（例如发放参保现金券），那么这一模式有望在不改变美国市场化医保制度的前提下实现全民医保。

这一想法听起来不错，貌似符合美国的国情，但是细究起来，还是有不少令人疑惑的地方。关键在于，这里所谓的“管理者”究竟是谁？是政府组织（公立机构）还是民间组织？在中国人看来，通过立法建立这样的公立组织比较靠谱。如果让民间组织扮演这样的角色，哪个组织能拥有这样的权威性，把所有保险公司收归其旗下呢？恩托文教授对此语焉不详。

恩托文教授如果在中国，肯定会被不少人贬为“书呆子”，其理论也会成为“书生之见”。中国的官员也好，百姓也好，媒体也好，乃至不少学者，都认为公共政策研究的最高境界就是生产出能直接印在政府文件上的建议。如果说不到这一点，甚至即便部分做到了这一点，都是“空谈误国”。这种意识或潜意识的功利化和肤浅性，此处无暇细表。

很多人认为美国是一个功利化的国家。但恰恰在美国，没有取得任何功利的“有管理的竞争”理论受到了学术界的广泛重视。然而，在实践中，由于这一理论中的医保管理者很有可能具有“政府主导”的色彩，而高度重视市场机制的美国精英和民众对“政府主导”始终保持着高度警惕，甚至有不少利益群体对“政府主导”采取严格抵制的立场，致使恩托文的理论长期无法落实为政策。即便后来在奥巴马医改中，“有管理的竞争”理论部分转化为法规，但尚未真正开始运作就有可能因特朗普上台而胎死腹中。

尽管在美国没有落实为政策，但恩托文的理论居然在欧洲许多国家的医改中，尤其是在英国、荷兰、瑞典和德国，开花结果。这恐怕是他本人也始料未及的事情。

在欧洲，全民医保早已实现，这让萨科齐们有了讥笑美国的本钱；但欧洲的全民医保也问题重重。无论是全民免费医疗还是全民医疗保险，欧洲医保机构要么是政府机构，要么是准公立组织，都存在竞争不足、效率不彰的大毛病，而这一大问题恰恰成为怀疑“政府主导”的美国人反唇相讥的靶子。面对这一问题，欧洲公共政策研究者和政界领袖纷纷从恩托文的理论中汲取灵感，力图在高度“政府主导”的医保体系中引入市场竞争的因素。在英国，全民免费医疗体系自1980年起就发生了深刻的变化，医保付费者和医疗服务提供者分开，政府通过单独设立的医保付费机构向家庭医生和医疗机构购买医药服务，而家庭医生和医疗机构则走向市场竞争。这就是所谓“内部市场制”的要旨。

但在中国，有不少人口口声声主张搞全民免费医疗，也把“英国模式”挂在嘴边，却只字不提英国模式下的“内部市场制”，其忽悠的本性可见一斑。

四、德国医保改革：推进“有管理的竞争”

恩托文的理论不折不扣得到落实的国家，主要是实行全民医疗保险的西欧国家。在这些国家，医疗服务的购买者与提供者原本已然分开，医疗服务提供者的竞争也相对有序，因此改革重点放在强化医保机构（即购买者）之间的竞争。

这一改革的趋势在德国非常明显。长期以来，德国的准公立医保机构，也就是“疾病基金”（sickness funds），尽管数量众多（在2004年有292个），但在各自的“领地”内具有垄断性。有些疾病基金依地区设置，有些依行业（由行业协会）设置，有些由大公司或者大的机构设置，有些由工会设置。这种条块分割型的医疗保险制度缺乏竞争性，极端的批评者甚至称这种体制“在很多方面与中世纪的行会制度相类似”。

由于具有垄断性，德国医保机构对探索多元付费机制缺乏应有的积极性，而是长期采用按项目付费的方式向医疗机构支付医药费用，导致德国的参保者和医疗机构均缺乏费用控制意识，医保保费上涨幅度过快。如果不改革，医保体系显然不可持续。在这样的宏观经济背景下，德国的医疗保险体系不得不走向“有管理的竞争”。1993年德国出台了《卫生保健改革法案》，试图打破医保机构的垄断性，令民众可自由选择任何医保机构参保，并且在一定期限内（18个月）有权更换医保机构。

然而，打破垄断谈何容易。之后15年里，德国在加强医保机构的竞争性上始终没有多大起色。2009年，默克尔总理主导的德国医保改革在联邦政府中设立了集中化的健保基金，令民众可以自由在医保机构参保，但所有保费均缴纳给中央健保基金，然后由中央健保基金根据各家医保机构吸引到多少参保者来分配医保经费。如此一来，原本在自己的小领地内拥有垄断地位的医保机构再也不能坐享独立王国的好处，而是要在更加广阔的空间内通过服务的改善来强化自己对参保者的吸引力。可以说，“有管理的竞争”理论在德国的医保改革中得到了不折不扣的落实，中央健保基金就是恩托文心目中的“医保管理者”。

实际上，德国式医保改革并非始于德国，也并非限于德国。在实行全民医疗保险的欧洲国家，出现了一些共同的发展趋势，这可以用图2来展示。在改革之前，医疗体制呈现为图1展示的单一三角关系。通过改革，很多国家将医保筹资者与医保付费者分开，从而让医保付费走上专业化竞争之路。

图2：医疗服务的新三角关系：有管理的竞争。

具体而言，国家通过医保专项缴费或税收筹集医疗资金，并设立专门的机构负责资金配置；专业性的医保机构负责向医疗机构付费，其业务量及其收入的多寡取决于它们对参保者的吸引力。在全民医保的格局下，医保机构形成了“有管理的竞争”格局。

五、恩托文与美中两国的医保改革

经过欧洲的洗礼，恩托文的理论终于“海归”，回到了美国。2010年3月通过的美国医保改革法案即《平价医保法》（Affordable Care Act），体现了走向“有管理的竞争”的改革思路。

美国医保改革的目标是实现全民医保，关键在于帮助中小企业的员工参加医疗保险。奥巴马医改的创新点在于各州新设“国民健康保险交易”（National Health Insurance Exchange）项目。这是一种平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的、营利性的还是非营利性的医疗保险机构或公司，只要符合一定的资质标准，就可以成为该项目的定点医疗保险机构。民众参加这样的医疗保险，可以获得一定的税务优惠，医保机构也能获得一定的补贴。

这一方案，基本上是恩托文理论模式的缩水版。各州新设的“健康保险交易所”相当于恩托文提出的“医保管理者”，只不过其职能不是恩托文所设想的搜集并分配保费，而只是分配政府补贴而已。尽管如此，其“管理者”的角色则同恩托文撰写的脚本一模一样。政府设定了不低的资质标准，相当于监管标准，让“交易所”来执行。其中规定，医保机构必须接受任何人的投保申请，即不得拒绝任何“病秧子”。各种医保机构，无论其出身如何，都可以自由展开竞争，以吸引更多的参保人；但只有符合政府设定、“交易所”执行的监管标准，医保机构才能获得政府补贴。

当时，年满80岁的恩托文院士目睹自己理论的核心要素载入了美国的法案，当可欣慰了。但想不到，7年之后，新总统特朗普却要废掉奥巴马医改。可怜长寿的恩托文院士，临老还要面对这一糟心的事。

从长远来看，走向“有管理的竞争”，同样是中国医保改革的大方向。在此过程中，恩托文的医保改革理论和欧洲的医保改革经验，很值得我们参考借鉴。中国的医疗保障体系同德国的社会医疗保险制度具有平行性。同德国默克尔改革前的情形相类似，中国城乡医保机构位数众多但都具有垄断性。在很多地方，城乡医保经办机构分立，但在各自的管辖地域和范围内独此一家，别无分号。在某种程度上，医保机构的垄断性妨碍了医保管理的改善。

对这种状况，2009年4月中共中央和国务院向社会公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（即“新医改方案”）明确提出，要在医保基金的管理上引入竞争，尤其是要推进医保基金委托商业保险公司管理。

走向“有管理的竞争”，不仅需要促进公立医疗保险与商业医疗保险的合作伙伴关系，也需要推进公立医疗保险机构之间的竞争。我们可以从恩托文教授的主张和德国医保改革的实践中汲取经验教训。具体细节，有机会另文详述。