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为什么小孩患各种过敏的越来越多？滥用抗生素！

【美】马丁·布莱泽

2017-04-20 18:00

【编者按】

为什么现在的孩子患哮喘、过敏性鼻炎以及五花八门的食物过敏的越来越多？为什么他们越来越高、越来越胖？为什么青少年糖尿病越来越多、发病年龄越来越小？种种“现代疾病”背后是否有一个共同的“罪魁祸首”？

美国著名科学家马丁·布莱泽曾被《时代》杂志评为全球最具影响力的100人之一，他写了一本畅销书——《消失的微生物》，成为影响奥巴马医改政策中《抗击耐药细菌国家战略》的关键人物。马丁·布莱泽认为，在过去的几十年里，由于滥用抗生素及剖宫产，我们在不经意间已经伤害了与人类协同演化了数十万年之久的“微生物朋友”，特别是在孩子们身上。这扰乱了人体内微生物的稳态，打破了人体与微生物之间的平衡，进而危害了我们孩子的代谢、免疫和认知能力。《消失的微生物》中文版已经引进出版，最近成了在各大书店、网店热卖的一本畅销书。澎湃新闻获得授权，摘录其中部分。

马丁·布莱泽

如何描绘那已经逝去的黄金时代？那是1945年，第二次世界大战刚刚结束——正义终于战胜了邪恶，一个更加公正合理的社会已经降临，美国人对未来充满了信心。这是大量生育的年代——我自己也是“婴儿潮”的一员。在第二次世界大战后的5年里，美国人购买了2000万台冰箱、2140万辆汽车、550万个厨灶。那个时代诞生了许多新兴事物：特百惠、轿车的尾翼、不断扩展的城郊、快餐店、电视机，当然，还有神奇的抗生素。

抗生素如此有效，而且看似没有风险，医生和病人都开始琢磨：这个问题可以用抗生素来解决吗，比如尿道感染、鼻窦炎不适、口腔感染，甚至是严重痤疮带来的“面子问题”？这个疾病可以用抗生素治疗吗，比如囊肿纤维症？答案往往都是：可以。

抗生素的收益有时非常大，比如在某些手术前使用抗生素来预防感染。但在其他时候，收益则小得多。不过，既然抗生素没有什么毒性，而为此付出的代价又微乎其微，那么即使是一丁点好处也是值得的。正因为如此，数十年里，牙医都给心脏杂音的患者提供抗生素，以避免心脏瓣膜受感染，尽管这种可能性非常之低。

我并不怀疑抗生素对少数疾病相当有效。这些疾病包括肺炎、产褥感染、脑膜炎以及其他严重的感染性疾病。我的质疑针对的是另外一些情况——数百万健康人群或者轻度感染的患者，他们本无大碍，只是流鼻涕或者皮肤感染，却也在使用抗生素。仅在美国，每年就有数以百万计的人从医生那里领到了含有抗生素的处方，而且年年如是。

在接下来的篇章里，你将看到这些问题在孩子身上更加严重。他们在许多方面更加脆弱，这是我们始料不及的。

抗生素滥用的一个最明显的例子是上呼吸道感染。家有儿女的父母对这种疾病的症状相当熟悉：喉咙疼、流鼻涕、耳痛、鼻窦疼痛、浑身不舒服，有时还伴有发热。大多数儿童在两三岁前每年都会经历好几次上呼吸道感染；到了3岁，80%以上的儿童都患过至少一次比较严重的中耳感染；到了7岁，40%以上的儿童都经历过至少6次类似的耳部感染。

确实，无论大人还是小孩，我们每个人每隔一段时间上呼吸道都会感染。只要我们生活在人群之中，这就是不可避免的。其他人的咳嗽、喷嚏甚至正常的呼吸都会释放出微生物的烟雾，而我们时刻都生活在它们周围。作为群居动物，大多数人都渴望生活在我们的亲人、朋友、同学之间。当科学家去南极进行科学考察时，上呼吸道感染会在他们中间流行一两个月，然后自行消退。就像在人类以狩猎和采集为生的时期那样，传染病一旦将所有的易感人群都感染遍，也就走到了尽头，因为它们再也没有新的宿主可以感染了。只有当下一班飞机或轮船带来新的人群以及新的传染性微生物，这一循环才重新开始。

但是你猜怎么着？上呼吸道感染主要是由病毒引起的。超过80%的病情可以追溯到一系列叫起来很拗口的病毒，比如鼻病毒、星状病毒、间质肺炎病毒、副流感病毒（所谓的“计算机病毒”也是因类似于人类病毒而得名）。当我们感染了上述任何一种病毒，我们都会说我们着凉了或者感冒了。但是熬过几天的不舒服——症状可能从轻微到严重，因人而异——几乎每个人都逐渐康复。这种疾病是“自限性”的，即使是顽固的咳嗽几周之后也会自然消退。但是如果你已经连续一周不停地咳嗽，似乎看不到尽头，你可能会向医生求助：“受不了了，快给我开点抗生素吧！”但是事实上，抗生素对治疗这类病毒感染没有任何帮助。

医生诊断感染性疾病，第一个要查明的问题就是，它由细菌还是病毒引起的。细菌具有细胞，它们会摄食、移动、呼吸、繁殖。只要给细菌提供合适的营养与栖息地——无论是温暖的角落，还是冰川、火山——它们就会繁衍生息。

相比之下，病毒要小得多，也简单得多。病毒只能在细胞内生活。它们无法自主繁殖，只能“绑架”一个宿主，通过劫持宿主细胞的生命元件来传播后代。有时候，病毒会在宿主细胞里潜伏数十年，另外一些时候它们会杀死宿主细胞——有些病毒两者都会干，视具体情境而定。

因为病毒不像细菌那样具有细胞壁，所以诸如青霉素之类的抗生素对它们不起作用。它们依赖于宿主细胞合成蛋白质，因此你必须抑制后者才能阻止病毒。一旦病毒寄生于人类细胞内——许多常见病毒包括感冒病毒、疱疹病毒、流感病毒都会这么干——我们就无法抑制宿主细胞的蛋白质合成，因为宿主正是我们人类自己。我们不可能去扼杀自己的细胞。有少数药物会干扰病毒进出细胞或者繁殖的过程，比如用于治疗疱疹病毒的阿昔洛韦（acyclovir），以及干扰艾滋病病毒生命周期的某些药物。尽管人们能抑制病毒，但是真正可以治愈它们的药物很少。相比之下，抗生素可以治愈绝大多数细菌感染。

不过，只有不到20%的上呼吸道感染是由细菌引起的。在这种情形下，状况变得更为复杂，因为在喉咙和鼻腔生活的可能是永久居民，可能是临时旅客，还可能介于两者之间，有点像是长期的租户。其中重要的几种细菌包括：肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，又称为the pneumococcus），它们是上呼吸道和肺部最常见的病原体，在上呼吸道会引起耳部感染，在肺部会引起肺炎；A群链球菌（Streptococcus pyogenes），又称为化脓性链球菌，会引起“链球菌型喉炎”；金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus），会引起绝大多数严重的葡萄球菌感染；流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae），它一般引起耳部感染，偶尔也引起儿童脑膜炎，好在我们已经有疫苗可以预防这种感染了。

上述4种细菌多见于上呼吸道感染，但是这往往需要一个过程。有时候的确是它们引起了感染，不过更多的时候罪魁祸首并不是它们。这种看似矛盾的局面是由于这些细菌已经在我们和孩子们的身上寄居很久了。虽然它们的名字听起来怪吓人的，但它们并没有感染我们，而只是在其中寄居着，这对我们身体并没有伤害——这一点至关重要，但我们常常忽略它。

寄居意味着这些细菌仅仅在人类身上或体内生活，而并没有给你造成什么伤害。寄居固然是引起绝大部分疾病的先决条件，但是它本身并不一定会造成疾病。大多数被细菌寄居的人都非常健康。例如，你可能从未注意到金黄色葡萄球菌在你的鼻腔里寄居了一辈子。如上所述，对大多数人而言，这些细菌只是我们身上微生物群落的一部分。简而言之：我们的鼻腔和喉咙里生活着庞大的细菌群落，有些比较友好，也有一些会引起疾病。

此外，有证据表明，某些细菌可以通过抑制潜在的病原体，或者调控免疫系统来保护人体的健康。最有趣的一个例子是一类生活在人类口腔里的甲型溶血性链球菌属细菌（Viridansstreptococci，这是多种未明确鉴定细菌的统称，因此没有用斜体表示——译者注）。人们一开始误认为它们是引起心脏瓣膜感染的病原体，后来才逐渐认识到它们是口腔内的正常居民，只是偶尔才会进入血液，并在受损的心脏瓣膜上逗留。现在我们知道，如果我们将致病性的A群链球菌与无害的甲型溶血性链球菌混在一起，后者将会胜出。这意味着，这些微生物可以帮助我们抵御致病性链球菌。因此，这类细菌虽然有时会成为病原体，但在大多数情况下都是我们健康的守护者。这个相当辩证的案例为我们考虑人体内生活的细菌提供了一个重要模型。

现在回到正题，潜在的呼吸道病原体何时会引起儿童疾病？如果儿童生病了，什么时候需要接受抗生素治疗？要回答这些问题，我们先得了解另外一个问题：你的孩子有多健康？如果他们还有另外一种感染，比如“胃肠型感冒”，或者免疫系统承受着压力，比如一种过敏阻断了咽鼓管，那么这时候，你的孩子就更容易患上严重的耳部或者胸腔感染。在极少数情况下，这些疾病会引起更严重的并发症，比如肺炎或乳突炎（mastoiditis，一种外耳道感染）。

那些看起来健康的孩子也可能被感染。假如你生活的镇上有1000个孩子都接触了同样的呼吸道病毒或者细菌——在冬天这是常有的事——这势必将会引起一系列后果。有些孩子可能只是携带者而毫无症状，有些孩子可能过了一天才有反应，有些则需要过两到三天。在四五天之后，患病的人数开始减少，但是有少数几个总是恢复得比较慢。整体分布遵循一种我们熟悉的钟形曲线：少数不生病、大多数生病并且病情严重程度遵从正态分布、少数病得很厉害。

医生可以识别出感染的严重程度，却很难预测病人恢复的快慢。尽管病得厉害的人只是少数，只占5%-10%的比例，但60%-80%喉咙痛或者耳朵疼的孩子在跟随父母去见医生的时候都领到了抗生素的处方。可见医生往往也并不确定这些疾病是细菌还是病毒感染。

医生见到上呼吸道感染就习惯性地开出抗生素。他们这么做有一个很好的理由——担心风湿热。这是一种非常严重的炎症疾病，很像风湿病，而且往往是在咽炎链球菌感染没有得到治疗之后的两到三周里发生。这会引起灾难性的自身免疫病，一旦针对这种链球菌产生的抗体与儿童的心肌、关节、皮肤或大脑细胞“交叉反应”，后果不堪设想。

在抗生素出现之前，每300个患有链球菌感染的孩子里会出现1例风湿热，如果这种链球菌非常厉害，这个比例会高达1/30。时至今日，医生给链球菌性喉炎患者开抗生素，并不是为了缩短感染时间——它在这方面的效果微乎其微，主要还是为了避免风湿热。大多数人，甚至包括一些医生，都没有意识到，在这种情况下使用抗生素主要是为了预防，而非治疗。

不过这里有一个问题。儿童的咽喉里一直都有A群链球菌，冬天尤其显著。这种状况可能持续数月，在此期间他们只是健康的携带者。但是假如与此同时你的孩子染上了普通的感冒病毒，并且喉咙开始痛，你带着孩子去见医生，医生做了一个喉部微生物培养检查——好家伙，A群链球菌出现了！于是，医生就“合情合理”地开了预防风湿热的抗生素，哪怕感染实际上是由病毒引起的。

即使是由细菌引起的链球菌性喉炎，其病程也往往都很短暂，几乎所有的孩子在一两天之内都会好转。但如果你的孩子在病情好转之前服用了抗生素，你恐怕就会认为是药物起了作用——这是典型的“将相关性混淆为因果性”的例子。服用阿莫西林与你的孩子开始康复明显相关，但是这并不意味着是药物带来了康复。

那么，医生是如何区分轻度的细菌或病毒感染与更严重的感染呢？或者他们如何区分寄居与感染呢？这个问题至关重要，因为这个问题的答案将决定我们要如何控制抗生素的滥用——但不幸的是我们目前尚不清楚这个答案。那些行医多年敏于观察的临床医生知道，在绝大多数情况下，那些患上了更严重并发症的儿童会有特定的报警迹象：他们会烧得更高，症状持续的时间会更长，白细胞数量更加异常，而且他们看起来更糟糕。不过很多时候，这都是一个难以得出准确结论的灰色地带。

但这是一个重要的灰色地带。除非医生可以轻易地区分是病毒还是细菌导致的喉部感染，否则他们将一直采取更保守的策略。此外，医生的日程表往往都排得很满，他们可能只有20分钟诊断一个孩子，期间还得填好所有的手续。由于缺少快速、廉价又准确的诊断手段，再加上时间紧迫，抗生素的滥用就这么发生了。一些最新的诊断手段或可改善状况，但是过于昂贵，目前用得极少。

此外，医生还有被告上法庭的顾虑。假如他们没有及时治疗儿童，后果很严重，怎么办？他们将如何回答律师的质问：“在这个孩子的耳部感染恶化成脑膜炎并导致他/她半身不遂之前，你为什么不给他/她使用抗生素？”

上述这些复杂的利害关系一直都在发挥着作用，范围之大，前所未有，涉及世界上好几代的孩子们。这个循环在不断重复，甚至愈演愈烈。当数百万儿童接受了大量的抗生素来治疗他们本来没有的细菌感染，这会带来什么样的麻烦？后果不堪设想。

抗生素的使用量非常巨大，而且还在逐年攀升。1945年，发表在《临床探索学报》（Journal of Clinical Investigation）这一著名刊物上的一篇文章报道了青霉素治疗64名肺炎患者的惊人疗效。如此大范围的治疗产生了极为神奇的效果。但是到了2010年，美国的医疗人员开出了2.58亿例抗生素，超过100万倍的用量差异。这相当于每1000例处方当中就有833个含有抗生素。我们不知道是否每一例开出的抗生素确实被使用了，不过大多数应该都用了。家庭医生开出了25%的抗生素，紧随其后是儿科医生和内科医生。牙医开出了10%，相当于每年2500万例。

两岁之前的孩子是抗生素的最大消费者：每人每年平均使用了1.4例。这意味着，平均而言，美国儿童在生下来的头两年内接受了将近3次抗生素治疗。在接下来的8年里，他们还将平均接受8次抗生素治疗。根据美国疾病控制与预防中心的统计数据推算，平均而言，美国的孩子在20岁之前将接受17次抗生素治疗。这不是一个小数目，但是与之前对美国及其他发达国家的研究结果一致。

20-40岁之间的青年们平均接受了13次抗生素治疗，这意味着他们在40岁之前接受了30次抗生素治疗。这是平均而言。当然，有人用的多些，有人少些，但是潜在后果非常严重。许多年轻的女性将会成为母亲，为她们所哺育的下一代提供最初的微生物群系。我们稍后将探讨这个问题：抗生素使用如何影响了人体微生物的代际传播。