神经外科主任:家人得了脑卒中,该如何救治

澎湃新闻记者 柴宗盛

2017-06-09 14:29 来源:澎湃新闻

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【编者按】
脑卒中俗称中风,是中国致死人数最多的疾病,其死亡率是西方国家的4-5倍。每年约有350万新增中风病人,中风的发病率持续增长,年增长率高达8.7%。中国脑卒中死亡患者占全球卒中死亡的29.4%,之所以该病在中国的致死率、致残率如此之高,是因为患者不能获得及时有效救治。
三年前,长海医院牵头与地方政府、医疗科技企业合作,成立了一个杨浦宝山崇明救治网络。对杨浦区中心医院、宝山区中心医院等进行帮带、培训、提升。利用云端科技整合医疗资源,串联120医疗急救中心、救护车队、目标医院及远程医师指导,在患者抵达医院之前,目标医院和远程指导医师可通过云端科技实时掌握患者生命体征数据,指导现场急救;通过这种模式,使得杨浦、宝山能够开展静脉溶栓的医院数量已经翻了两倍,能够取栓的医院也翻了两倍。
飞利浦大中华区整合解决方案中心总经理陈胜裕在接受澎湃记者采访时表示,若想让患者及时救治,就需要在加速院前急救环节,与此同时,目标医院在获得患者基础检查结果后,可以提前为进一步诊断、治疗和手术做好准备,需要将人与设备、设备与设备、数据与数据在云端实时处理,对患者数据、生命体征、病史、急救和院内影像、诊疗、手术等所有相关信息进行结构化采集、整合和分析,并辅助医生做精准诊断,以此缩短救治病人的时间。
对于如何防治脑卒中,如何运用新医疗技术,以及如何高质量地使用医疗数据,6月5日 ,长海医院神经外科主任刘建民在上海做了以下演讲。

我国脑卒中的防控形势非常严峻

据中国流行病学会统计,每年新发脑卒中病人约350万人。脑卒中具有发病率高、死亡率高、残疾率高及复发率高的特点。已成为国人致死的第一大疾病,也是成年人致残疾的第一大因素。病人卒中后会引起昏迷、偏瘫、无法说话等残疾,失去生活自理能力,对社会、家庭影响很大。
与发达国家相比,目前中国脑卒中发病后救治的效率还有很大的提升空间,譬如静脉溶栓是目前最有效的急性缺血性卒中(脑梗)治疗方法。需要在发病后第一时间迅速呼救120,快速转运至有条件诊治的医院,明确诊断后尽快启动静脉溶栓,如果是颅内大血管堵塞引起的脑梗死,需要尽快到有能力的医院进行血管内取栓,疏通闭塞血管,恢复脑血流,降低残死率。世界卫生组织治疗卒中的指南、欧洲指南和中国指南已将静脉溶栓和血管内取栓推荐为急性缺血性脑卒中首选的治疗方法。但是,患者必须在发病后3小时内到达医院,才有可能使用以上方法治疗,所以,一旦发病,必须争分夺秒尽早送到有条件治疗的医院。但即便医疗资源较好的上海,它的溶栓率依然较低,而取栓率仅百分之零点几。怎样让更多的病人获得快速有效的治疗是目前面临的挑战。
怎么提高急性卒中救治的效果,怎么缩短救治时间?这涉发病后的立刻呼救、快速转送及院内绿色通道等一系列的环节和多的问题。如何让病人快速就诊,快速进行血管再通,是我们面临最严重的问题。如果缺血的脑卒中病人早1分钟获得血管再通,这个病人就可能多一周的无残障的生存机会。如果发病后五小时内获得救治,每耽误15到30分钟,病人愈后结果良好的可能性下降10%。
一个病人大脑中动脉闭塞,发病后在非常短的时间就要妥善处理,较为理想的状况是:发病后迅速到医院,到院60分钟内启动静脉溶栓或动脉取栓的治疗,快速开通闭塞血管。最近有个病人从发病到血栓通所用的时间是95分钟,病人在发病后第五天就正常出院,尽管发生了一点梗死,但是面积非常小。另一个病人同样是大脑中动脉闭塞,但这个病人发病后,呼叫120时已经过去240分钟了,到达医院以后处置非常快,5分钟完成CT,14分钟静脉溶栓,41分钟就动脉穿刺。虽然到医院后也是90分钟完成血管再通,但从发病算起已经过了300多分钟,非常遗憾这个病人发病后第五天就死亡了。同样的疾病,不同的时间,不一样的结果。所以说,时间就是大脑,时间对急性脑卒中病人的救治效果致关重要。
我是一名外科医生,我们做动脉瘤手术时,有时需要先要阻断血管,然后开始手术,手术结束后再放开。手术过程阻断血管每增加10分钟,神经功能缺失概率将增加五倍。所以卒中救治是争分夺妙,早一分钟,结局可能就不一样。全世界卒中救治流程做得最好的是澳大利亚、芬兰、挪威等国家的一些卒中中心,他们可以在病人到院后15分钟内启动溶栓治疗,救治效果非常好。
我们长海医院今年最快的记录是9分钟,平均时间是22分钟。22分钟是我们通过3年卒中中心建设,不断优化改进才做到,建设之前平均是120分钟,建设完成后第一年达到47分钟,第二年达到40分钟,第三年现在达到22分钟,我们的目标是15分钟之内。效率的提高主要是在于卒中中心高效的组织流程管理,并非技术。
加强卒中中心和体系建设:一、缩短病人发病后呼叫时间;二、缩短病人到达医院的时间;三、缩短病人到达医院后启动溶取栓治疗的时间。
国家卫计委对脑卒中防控非常重视,2009年成立了国家卫计委脑卒中防治工程办公室,这个机构成立七年以来,做了非常多的工作,取得了显著地成效。现在脑卒中筛查与防治基地医院已经四百余家,覆盖全国,比七年前有了非常大的进步。
但是要把它做好难度非常大。以静脉溶栓为例,按国际标准,病人发病后3小时内到达医院,到院后要在60分钟内启动溶栓治疗。上海算是做得比较好了,能开展静脉溶栓的医院仍不够,而能够达到国际标准的就更少了。这是因为卒中牵扯多个学科,病人送达急诊后,需要挂号、初诊、分诊、检验、影像检查、取药、交费、治疗和会诊等等许多环节,涉及急诊科、神经外科、神经内科、介入科、影像科、药剂科和导管手术室等多个学科,这是一个需要多学科争分夺秒协同作战共同治疗的疾病。王陇德院士指出,卒中中心建设是一把手工程,所以卒中的防控在任何一家做的好的医院均是由院领导亲自挂帅牵头统一协调组织才能做好,我们医院就是在张从昕院长的亲自主导下才取得今天的成效。
国家建设卒中中心的核心有两条:一多学科协作;二卒中网络建设。举例来说,作为高级卒中中心的长海医院和初级卒中中心及社区医院形成救治网络,就近就诊,明确诊断之后在初级中心或社区医院快速启动静脉溶栓,如果为重型卒中或考虑为大血管闭塞,初级卒中中心不具备治疗能力,需要快速将该病人转移到高级卒中中心,快速进入绿色救治通道,进行取栓血管再通,这需要建立一个高效运行覆盖一定区域的救治网络来保证,形成脑卒中一小时黄金救治圈。同时,在院内,我们成立了多学科完全融合,行政独立的融合型脑卒中中心,并在国内第一个开设了专门的脑卒中急诊窗口,在急诊配备了多模式CT及DSA,搭建了诊疗一体化卒中救治平台。
为了进一步缩短发病到治疗的时间,我国第一台卒中专用救护车已经上路,该救护车装备车载CT,如果怀疑发病病人是卒中,这辆车在接到病人后,就可以立刻在车上完成CT扫描,立刻诊断,确诊后在车上注射溶栓药,这样就能够大大缩短救治时间。
脑卒中的救治时间依赖性极高,它需要第一时间在急诊多学科同时启动,病人才能获得快速高效的治疗。最初我们建卒中中心就强调,卒中病人到医院,神经内、外科和放射科的医生必须一起快速诊断治疗,对每个卒中病人都要快速高效诊治,因为慢一步,过了时间窗,任何好方法可能都派不上用场。过了规定时间再使用溶栓药获益就会减少,出血风险就会增加。发病4.5小时后不能用药,6小时后取栓效果就差了。血管越早打通,治疗效果越好。
救治流程的改进的核心是简化流程缩短时间:1.交费,这是最浪费时间的一个程序。病人进入医院以后挂号交费、检查交费、拿药交费,大部分时间浪费在这个环节。我们改进的方案是先治疗后付费。2. 前出接诊,病人接诊以后到诊室找医生、做检查中间过程浪费很多时间。改进方案是当疑似时间窗内的卒中病人到达医院预检台,接诊护士立刻发布卒中预警,医生到预检台接诊,判断病情以后,陪同病人做CT,在这个过程中完成所有家属谈话、沟通交流。过去的流程是串联,现在流程是并联,多个动作同时完成,大大缩短时间。
第二阶段我们将时间从40分钟压缩到22分钟。以前病人做完多模式CT返回,护士再进行溶栓准备,准备过程浪费十几分钟时间,所以我们在急诊配备了一名卒中护士。时间窗内的病人,卒中护士在预检时即完成打针抽血,陪同到CT室,CT确认缺血性卒中,护士直接在CT室给病人用药。这样时间进一步压缩到了现在的22分钟。
大数据对防治卒中至关重要
每个医院的情况流程不可能完全一样。怎样找到流程中共性的问题,优化流程,持续改进?大数据能够给我们答案,并对于流程改进和治疗技术的提升有很重要的作用。以美国为例,在过去这几十年他们不断探索改进,发病率和死亡率都在下降,在前50年,是通过一些大数据的分析,找到重要的危险因素,然后全社会宣教动员,对卒中的危险因素进行干预,使得发病率逐渐下降,而最近十多年,他们通过建立网络化的卒中中心,使得卒中死亡率及残疾率显著下降。
我们国家对卒中危险因素的干预和管理这些年已有较大的进步,我们的区域性救治能力与技术能力也有所提高,但地区的差异性非常大,与发达国家的卒中防控水平也有较大的距离。从医生的知识更新的程度到医院能力提高的速度都不一样,数据信息碎片化,还难以形成有效的监督和质控的体系。
由于影像学、材料学及介入技术的发展,越来越多的脑卒中患者可以通过微创介入的方法进行治疗,获得越来越好的结果,治疗的理念已经发生了根本的改变。医疗设备的进步能给我们提供的影像数据越来越完整,信息量越来越大,我们的判断越来越精准,我们对治疗的靶点以及可能出现的问题的把握越来越准,蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤的微创介入治疗,已经成为首选方法。介入治疗大血管闭塞造成的急性脑梗死,也是首选的治疗方法。但是这样的改变,需要科学的数据来证明。数据越多越能说明问题,数据越多,大家信任度越高,数据越多,我们质控越好。大家对数据的重要性没有异议,但如何标准化上传集成,到高效的执行落地,还有很多问题需要解决。
颅内动脉狭窄的治疗以药物为主,但世界卒中大会做过一个现况调查,当一个病人有颅内动脉狭窄,药物治疗没有效果的时候会怎么做?大部分医生会选择介入治疗,因为没有更好的办法。对于颅内狭窄,我们需要更多地临床数据支撑,告诉我们,到底什么样的病人应该采用介入治疗,什么样的病人只需要药物治疗。如果中国所有CT、MR和DSA等平台配备高效的软件系统,结合中国庞大的病人基数,科学可靠高质量标准化的数据采集达到一定规模,我们就能回答并改进卒中防控中许多最重要的问题。
所以,标准化和数据化是未来方向,同时,未来所有的数据都上传到云平台。国家卫计委脑防委在建的网络和数据传输系统以初具规模,通过现已建立的网络和数据传输系统实现。目前,一百余家高级卒中中心数据中心已经启动,希望在三年之内要达到数百家的高级卒中中心和数千家的初级中心,所有的这些救治网络,最终都是要用数据来统一管理质控。脑卒中防控是一个庞大的系统工程,在中国需要政府主导,学科融合,网络建设,上下联动,基层首诊。
全民需要卒中防治科普
中国卒中发病率、死亡率不仅高出发达国家,同时高出许多发展中国家,最重要的原因在于不良的生活习惯的比例较高,如抽烟、酗酒、肥胖、缺少运动、高盐高脂饮食等。 另外,基础疾病的控制较差,如高血压是卒中的重要危险因素,但很多高血压病人不知道自己的病,不按医嘱吃药,高血压的控制率、知晓率低,同时,糖尿病控制率也较低。基础疾病如果不及时控制,会影响脑血管、心血管,最终导致心脑血管病的高发。
中国人缺乏运动,有的国家即便是发展中国家,也很重视运动。20年前我去马来西亚,每到下午时分,可以看到公园里很多人在跑步锻炼,美国这些发达国家更是如此。恰恰缺乏运动是引发卒中的一个重要因素。
此外盐的摄入量也是个大问题,WTO规定每人每天摄入的盐不得超过6克,但中国人日平均摄入量是12克,改革开放以后,中国人生活习惯发生变化。我们的饮食摄入结构变得非常不合理:脂肪偏高,淀粉偏高,蛋白质偏高,加上缺少运动,最终导致肥胖、高血压、糖尿病等患病的人大大增多。
卒中的防控要从源头做起,通过改变不良的生活嗜好降低发病率,也要控制基础疾病,通过筛查和干预高危因素降低发病率。这是一个长期过程,如果仅注重下游治疗、讨论发病以后如何及时救治是不能解决根本问题的。
但残死率的降低需要患者家属、120转运、卒中中心及卒中救治网络等多方面的建设和努力,缩短救治时间,提高救治效率效果。病人发病后的应急处理很重要,很多家属在病人出现症状后,不及时呼叫120,认为休息一下看看情况再说,浪费了很多最宝贵的时间,120抵达后就近和医院救治能力的优先原则家属应该清楚,到院后要快速和医生沟通了解病情,决定签字,因为卒中的救治必须争分夺秒,耽误一分钟,就会有成千上万的脑细胞死亡。我们和杨浦区卫计委联合做了很多宣教工作,包括媒体宣教、社区宣教,同时,我们分发了超过16万张自我卒中危险因素筛查表。通过宣教、科普,提高大众对卒中的基本认知。病人出现相应症状以后,一定要及时呼叫120。在美国,小学生都知道,爷爷奶奶如果出现什么症状应该打急救电话,卒中基本知识普及度非常高。因此脑卒中基本知识的大众科普至关重要,必须持之以恒。
责任编辑:田春玲澎湃新闻报料:4009-20-4009   澎湃新闻,未经授权不得转载
关键词 >> 脑卒中,神经外科,

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