地方分级诊疗实践中的问题

【编者按】

自2003年起，特别是新一轮医药卫生体制改革启动以来，分级诊疗在我国医疗卫生体系建设中日益受到重视。在硬件设施建设以及医护人员能力提升两个方面，国家都相继加大了支持，并出台了一系列文件促进分级诊疗的落实。在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，分级诊疗被确定为未来需要突破的五项制度之首。

国务院发展研究中心社会发展研究部“完善分级诊疗制度研究”课题组从分级诊疗的基本概念出发，结合中国的实践，详细分析了中国实施分级诊疗的思路。

澎湃研究所经授权分五篇刊发该报告。前两篇主要从分级诊疗的概念、中国诊疗的格局，以及实施分级诊疗存在的困难等方面阐述了中国分级诊疗的迫切性。而后三篇主要谈近些年分级诊疗的实践与探索。

探索主要沿着两条脉络展开：一是从医疗服务体系建设入手，以多种方式推进不同层级医疗服务机构之间展开分工协作；二是从完善医疗保障制度入手，通过差别化报销比例、支付方式改革及其他相关政策调整，引导患者更多地利用基层，调动基层机构的积极性。

以下为第五篇，主要是对地方探索的评述。

各地在推进分级诊疗的相关实践的过程中，既积累了成功的经验，也存在着值得关注的问题。

关于医联体。医联体的构建，使其内部不同医疗机构之间形成了紧密协作，整个区域内的医疗资源利用更加合理有效，提升了医疗资源使用的整体宏观绩效。这些优点，无论是在实施单一医联体的深圳罗湖、浙江宁波，还是在实施竞争性的两大医疗集团的江苏镇江，都有所体现。正如卫生计生委所总结的，医联体建设，实现了“资源共享、信息互联、人员调配和同质服务”。在此之上，江苏镇江同时建立分属紧密型和松散型的两类医联体，让其展开竞争，对于发现不同类型医联体各自的优缺点，提升医联体运营的整体水平，提供了更为直接的观察案例。

但与此同时，当前医联体建设中也存在一些不足。最突出的问题，一是医联体的建立是以大医院为主体的，而大医院的初衷多是为了抢地盘；二是绝大部分地区的医保没有对医联体实施打包付费方式，医联体内的医疗机构没有动力节约成本，大医院依然有动力抢夺基层医疗机构的病人。在这种背景下，一些地区医联体的构建反而更不利于分级诊疗的推进。

关于提升基层服务能力。围绕解决基层服务能力薄弱的问题，各地已分别做了不同形式的尝试，无论是深圳罗湖的“四个结合”，还是福建厦门的“三师共管”，抑或是浙江的“双下沉、两提升”，都取得了不错效果。其中，福建厦门的“三师共管”，还被卫生计生委列为2016年推进分级诊疗的四个示范模式之一。

各地模式在实施中虽有不少差异，但总体而言一般都是沿着提升基层工作人员技术能力和扩大基层机构服务内容两条脉络展开的。在提升基层工作人员技术能力方面，一些地区采用了人员培养与人员引进相结合的方式，如深圳的罗湖；而另外一些地区，主要采用了技术引进为主的做法，如福建厦门三师共管中专科医师对基层提供的技术支持。在服务内容扩充方面，各地呈现了更多共性，一般都采用了结合目前慢性病流行和老龄化程度不断加深的趋势，发挥当地优势，将对老年人和慢性病的健康管理作为工作的一项主要内容加以扩充。除上述主要探索外，一些地区还引入了薪酬改革，探索给基层工作人员更多激励，如福建的厦门。

需指出的是，虽然不乏成功案例，但总体而言，基层薄弱的问题依然没有根本改观。这其中有医务人员技术能力较差的问题，但更为突出的是，由于薪酬制度不合理，现有人员的积极性没有充分发挥，外部人员也吸引不进来。同时，鼓励大医院对基层进行支持也面临挑战：一方面很多大医院业务负荷较高，派不出人手对基层进行支持；另一方面，在实际操作中，很多专科医生虽然具有较高的专业技术，但却做不了全科医生的工作，这导致在实际工作中很多大医院的专科医生“下不去”，或者即使下去也面临“不适应”的问题。再加上医保报销、药品配备等因素的影响，基层利用率即使在这些试点地区依然不是很高。

关于家庭医生签约服务。部分地区在推广家庭医生签约服务中，建立了相对固定的医生和患者之间的服务关系，实现了对个人以及家庭提供连续性的服务。这是三级医院无法提供的，也是基层医疗卫生机构服务的核心竞争力所在。

但与此同时，整体上我国当前推进的家庭医生签约制度还存在着不少问题。一方面，在大部分地区，全科医生总量不足，导致很多人无法签约。另一方面，受服务能力所限，即使在一些已经做了签约的区域，家庭医生所提供的服务也相对有限。调研发现，不少地区虽然形式上做了家庭医生签约，但所服务的内容仅仅是原来基本公共卫生服务中的项目，所需的医疗服务项目并不在签约服务范围中。这一问题，在基层医疗技术相对薄弱的中西部尤为突出。

关于信息化建设。在大力推动互联网+的发展和充分开发大数据使用潜力的大背景下，目前各地围绕利用信息技术，推动分级诊疗落实进程中做了多种形式的尝试。总体而言，这些尝试对于基层医疗机构服务能力的提升形成了很大帮助，不仅方便了患者就诊，也有利于节省医疗费用，同时也提升了医疗资源的整体利用效率。

但与此同时，当前的信息化建设在促进分级诊疗中还存在着信息有效利用依然不足的问题。当前各地普遍建立的居民健康档案和电子病历，尚未实现有效互联互通，没能为转诊提供良好的信息基础。另一方面，信息化在提升基层服务能力中的作用尚未充分发挥，利用可穿戴设备等信息化技术进行健康管理的有效模式还没有建立。同时，通过远程医疗，对基层进行技术支持，减少病人上转的作用还很有限。

关于以经济杠杆促进患者更多选择基层。上述案例中，无论是从具体病种入手，还是全面实施，通过加大医保差别化报销比例，一些患者的越级就诊行为确实得到了控制，患者也更加主动地选择了在基层就医。但从全国总体进展看，形势依然不容乐观。首先，目前虽然大部分地区实施了差别化报销，但由于报销比例差别有限，基层医疗卫生机构与大医院之间在服务水平上仍然存在过大能力差异，加上居民收入提高，个人自我支付能力增强，这种差别化报销促进在基层就诊的作用总体有限。

其次，虽然个别地区采取了相对严格的限制手段，实施了未经转诊不予报销的做法，但由于长期以来形成的自由就诊习惯，这一做法如大范围实施，极可能引起公众的强烈反对。同时，在基层医疗卫生机构激励不足加上服务能力依然有限的情况下，严格限制转诊很容易流于形式。

关于以经济激励调动医疗机构的积极性。案例中呈现的通过医保支付方式改革改变医疗机构行为的做法，取得了不少积极效果。从深圳罗湖和安徽的案例可以看出，对医联体引入打包付费制度，能有效地将医疗花费从利润端转为成本端，使医疗卫生机构更有积极性推进不同层级以及诊疗不同阶段之间的分工合作，从而使分级诊疗得以推进，基层医疗卫生机构的利用率得到提升。但与此同时，需要看到虽有上述成功范例，但整体上全国范围内通过医保支付方式改革改变医疗机构行为的努力还面临着不少深层次的挑战。

一方面，目前多数地区对基层机构的整体补偿不足，财务管理过严，整体待遇水平过低，有限的支付方式改革，难以从根本上调动基层机构的积极性。另一方面，对医疗机构实施的支付方式改革，仍然面临一些基本的制度性挑战：一是尚未形成稳定的筹资机制，导致任何支付方式（包括价格改革）的不足都可能被放大；二是目前医保所购买的只是医疗机构所提供服务的一部分，医疗机构有足够的办法利用医保报销目录外的报销和诊疗手段谋求收益，这无疑会继续增大患者负担，推升医疗整体费用。事实上，从观察到的地方实践看，有关改革探索尚未对大医院抢病人、提供过度服务形成有效制约，这无疑使分级诊疗的效果大打折扣。

通过汇总各地实践中碰到的问题，可以发现，当前影响分级诊疗推进的共同因素，包含了以下四方面的内容。

一是理念问题。医疗服务消费中存在着较强的“就高不就低”特性，只要条件允许，患者一般都会选择质量更好的服务。这一特性，在我国居民中演化为看病唯大医院论的理念。无论大病小情，患者都会选择大医院就诊。这一理念，加之长期形成的自由就诊习惯，导致分级诊疗在推进中得不到患者的理解和支持。

二是利益问题。在当前的筹资体系下，就诊量的多少直接关系到大医院和其中的医护人员的切身利益。分级诊疗的推进，意味着各个医疗机构的就诊量将会发生变化，既有的利益格局将会发生调整。出于对自身利益保护的考虑，在没有提供有效补偿的前提下，大医院推进分级诊疗的积极性将大打折扣。

三是管理体制的制约。当前我国医疗机构存在着各类管理主体，有些医疗机构由所在地的地方政府管理，有些医疗机构则隶属于中央部委、部队或企业管理。在由地方政府管理的医疗机构中，有些属于市级，有些属于区级，有些则由省级直接管理。这种碎片化的管理体制，阻碍了医疗资源的整合利用，不利于分级诊疗的推进。

四是资源分配问题。在资源依然相对稀缺的情况下，各医疗机构间在资源分配中存在竞争和冲突。一直以来，大医院在我国的医疗资源分配中占据优势地位。要推进分级诊疗，需要对既有的资源分配模式做出调整。这一过程必然伴随着矛盾、冲突和对抗，不是一蹴而就的。

综合上述分析，通过实地调研和二手资料梳理，对当前我国分级诊疗地方实践的整体进展，可得出如下三点结论。

首先，对于分级诊疗，国家进行了积极鼓励和提倡，出台了国家层面的原则性指导意见，但总体上缺乏具体的政策措施，从全国范围看大多数地区尚未深入开展这项工作。目前，仅有少数地方进行了积极探索。

其次，在积极进行分级诊疗改革实践的地区，重点和做法存在着明显差异。正如上述梳理分析所显示的，多数地区采取的是单项政策推进的方式，重点或放于提升基层服务能力，或放于医联体建设，抑或放于医保报销与支付的调控；真正采取综合措施并取得明显成效的尚不是太多。在实施效果上，各地之间也存在着明显差异。

第三，当前存在的问题是长期积累形成的，这些问题的解决不可能一蹴而就，短期内也不宜期望过高。分级诊疗的推进，需要医疗服务体系建设及医保管理制度的综合性改革。下一步，仍然需要认真总结国内外经验，结合中国实际，强化顶层设计，稳步推进。