雷孟德︱止痛的代价(二):医生终于对疼痛宣战

雷孟德

2018-04-25 16:49 来源:澎湃新闻

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从桑德斯到波顿诺伊:医学界的尝试
六十年代末,在伦敦郊外的圣克里斯朵夫安养院里,一场变革正在悄悄发生。这个第一家现代临终护理医院,是由英国护士西西里•桑德斯(Cicely Saunders)开办的。医院结合了科研、教学和临床护理,把缓解痛苦和心灵照顾作为首要任务。桑德斯试图在这个安养院里,把尊严还给临终的晚期癌患。
桑德斯提出了“整体性疼痛”的概念:治疗疼痛不能止于生理层面,同时也要考虑到情感、社会以及精神层面的因素。在她看来,如果病人已走到了生命尽头,何必去担心药物上瘾的风险呢? 她认为,不给予足够的痛症护理是非人道的。在六十年代的英国,这些都是“极超前想法”。圣克里斯朵夫安养院给所有入院病人用阿片类药物止痛,甚至给部分病人较高的剂量。桑德斯和她的助手也多次前往美国,不断介绍推广她的医疗概念。
一个现代临终关怀运动在大西洋两岸兴起了。医学界渐渐地开始改变态度,意识到疼痛管理是癌症治疗中不可或缺的一部分。英国王室为表彰桑德斯的贡献,授予了她女爵士的爵位。
1982年,在一个米兰古堡里,十六位医学专家在世界卫生组织召集下,开会草拟了一份关于癌症疼痛的治疗指南。它不但引进了桑德斯的整体性疼痛理念,还提出了一个阶梯式渐进的治疗预案。在阶梯的最高一级,当非阿片类药物对止痛没有效果时,预案指明,必须使用阿片药物,并把吗啡列为治疗癌症疼痛的基本药物。四年后,这个方案在日内瓦被正式定为世卫组织的官方指导性政策,以二十多种语言发行。
世卫组织此举的首要对象,并非发达国家,而是癌症晚期治疗严重匮乏的第三世界国家,但实际上,最先受到影响的还是欧美国家的医生。他们在指南里找到了底气,只要顺着预案的阶梯向上走,他们终于可以在更宽松环境中使用阿片药物。而在许多贫穷的第三世界国家,由于历史偏见和法规滞后,阿片药物仍旧可望而不可及。
在美国,让阿片恐惧症成为历史的,是在第一线治疗癌症的医生们。其中最令人瞩目的是纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心的年轻医生鲁瑟尔·波顿诺伊(Russell Portenoy)和他的导师凯思琳·弗利(Kathleen Foley)。
从七十年代末开始,专攻神经科的弗利就积极倡导,为癌症病人合理使用阿片药物止痛。1981年,她在纪念斯隆-凯特琳癌症中心,开设了全美第一个结合科研和临床治疗的痛症专科医疗组。不久,年轻的波顿诺伊加入弗利团队,一起把缓解治疗(或称姑息治疗)这个全新的领域,引入肿瘤病房。西西里·桑德斯“把尊严和自主权还给病人,从身心灵全面治疗疼痛”的概念,开始在美国开花结果。
弗利和波顿诺伊的尝试不仅仅止于癌症病人——既然阿片药物用对癌症病痛是合理的,为什么不能用于程度并不轻的慢性疼痛呢?
1986年,三十一岁的波顿诺伊和他的导师在一篇论文里,详细报告了他们医治过的三十八名非癌症病患。由于各种无法根治的疾病和创伤,他们都患有严重的慢性痛症,在用阿片药物治疗痛症之后,只有两名有磕药史的病人上瘾。他们指出,对于这样的病人,只要没有滥用药物的历史,长期给予维持量的阿片药物,相对于手术或不予治疗,可以成为“一个安全,有益,并且更人道的选项”。
成瘾风险是可变因素吗?
一个挑战性问题随之而来:成瘾风险究竟是阿片药物的本身属性,还是一个受每个病人的生理、心理和社会状况所影响的可变因素?波顿诺伊的回答是后者。在评论这篇论文时,他说:“这些药有某些特点,当它们和某种类型的大脑互动时,能导致糟糕的后果;可是,就药物本身而言,并不存在会使每个用药人都上瘾的固有特性。”他还建议医生用问卷的方式,仔细询问病人的病历和家庭状况,以决定阿片药物是否适用。
他们没想到,论文引起了学界的激烈辩论。一些医生对这个离经叛道的结论大不以为然,有人投书给出版论文的《痛症》期刊,声称作者根本不懂疼痛为何物,更有甚者,干脆指责波顿诺伊居心叵测,并在公开场合对他展开人身攻击。可是,反对者们很快发现,他们是在逆流而上,因为更多的医生在波顿诺伊的论文里找到了心声。
六年前《新英格兰医学杂志》上的一处文献,此时引起了人们注意。这是一封医生来信,曾出现在波顿诺伊论文中一个不起眼的脚注里,标题为“成瘾罕见于接受麻醉药物治疗的病人”。投书者是波士顿大学医学院的赫歇尔•吉克(Hershel Jick)医生。自六十年代起,他建立了一个记录住院病人用药情况的数据库。在助手简•波特(Jane Porter )帮助下,他找出将近一万二千名在住院期间用过阿片药物的患者,结果只有四人上瘾,而且他们都有药瘾历史。信的结论是:“尽管麻醉类药物在医院广泛使用,而在没有药瘾历史的病人中,成瘾是罕见的。”这只是个简单的数据汇总,没有提到任何详细的样本分析和研究方法。
令吉克医生始料不及的是,他的信开始像滚雪球一样,被其他学术论文反复援引,作为长期使用阿片药物低成瘾性的重要证据。大多数人只关注小于百分之一的上瘾比例,却忽略了吉克所指的都是在医生严格监督下服药的短期住院病人——他们和那些通过门诊随访的慢性痛症病人根本没有可比性。
然而,不严谨乃至错误解读,并未受到质疑。三十多年前,互联网尚不普及。即使像《新英格兰医学杂志》这样的学术期刊,能做到全面线上检索也是2010年以后的事。那时,想要查对文献,只有到图书馆去翻找纸本刊物。对于整天忙碌的医生,比起在故纸堆里找一篇六七年前的文献,人云亦云显然更方便,何况来源又是美国最权威的医学期刊。
以讹传讹在会议室、诊所甚至课堂里不断发酵。短短几年间,吉克这篇正文只有十一行的来函,在学术交流中居然变成了一个地标式研究报告。据统计,有超过六百篇学术论文引用过“吉克数据”。“吉克-波特”和“百分之一”几乎成了阿片安全性的代名词。有人更提出了理论上的解释:严重的疼痛可以抵消阿片可能带来的快感,所以病人上瘾的风险很小。
波顿诺伊继续努力为阿片药物去污名化。他不但出任了纽约贝丝•以色列医院疼痛医疗及姑息治疗部主任,而且是好几家医学期刊的主编。作为新一代痛症医疗先锋,波顿诺伊著书立说,奔走于各大痛症医疗协会的学术会议,宣讲大胆使用阿片药物的医学观点。1993年,波顿诺伊告诉《时代》杂志记者,阿片类药物是“大自然的馈赠”,“而且有愈来愈多的文献证据表明这些药可以长期使用而少有副作用。”同时,他也批评了许多临床医生的保守态度,声称他们的“阿片恐惧症”是没有根据的“医学迷思”。
与此同时,创新的医疗技术和产品,诸如术后长效硬脊膜外止痛注射,病人自控镇痛泵等,让痛症医师在临床实践中找到了希望。这些新技术让医生看到,给药方式的革新可以克服阿片类药物的缺点。
对疼痛宣战
就这样,波顿诺伊的支持者在激烈争议中逐渐站稳脚跟。在不到十年间,医药界对阿片的态度彻底扭转,“阿片惧怕症”也跟着走进了历史。医生们开始用“疼痛指数”让病人给自己的疼痛从一到十打分,分数愈高、疼痛程度愈严重。止痛不再是医生的单方决定,病人有权根据自己感知的疼痛程度,提出用药要求。
阿片类药物
1996年,美国痛症协会总裁詹姆士·坎普尔在一次演说中提出:“如果能以对生命体征同样的热忱来评估疼痛,那疼痛就更有可能得到恰当的治疗。我们必须训练医生和护士把疼痛当作一个生命体征。” 从此,“疼痛,第五体征”成为了这个协会的口号。
两年后,美国退伍军人卫生总署正式把疼痛列为脉搏、血压、体温和呼吸之后的第五生命体征。掌控着全美医院资质的医疗机构认证联合委员会(JCAHO,Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations),也同时跟进,把第五体征写进了官方文件,并把医院如何评估和治疗痛症作为重要评审项目之一。
委员会拟定了新标准,要求医生定期询问病人的疼痛状况,并且把治疗痛症当作临床优先要务之一。2001年,在普渡资助下,JCAHO还出版了一份指南,指出一些临床医生对成瘾、药物耐受以及死亡的风险“有不准确和过分的担忧”。指南里还称这种态度很普遍,“尽管没有证据显示用阿片类药物给人止痛会发生严重上瘾问题。”
政府方面,由加利福尼亚州带头,许多州开始立法为医生松绑,规定医生如果是在负责任的医疗行为中,为缓解极难医治的痛症开阿片类药物,则可以豁免其可能有的刑事责任。1998年,美国州医学委员会联盟也作出相应政策调整,告诉医生:只要是在行医范围内,开出高剂量的阿片处方,不再会受到监管者的制裁。到2004年,政策更进一步,首次把不给予足够疼痛治疗,列入对医生的处罚项目。
与阿片药物的制造商有密切关系的专业人士,受邀参与了这些政策的拟定,普渡的医疗顾问大卫· 哈多克斯也是其中之一。据《华尔街日报》2012年报道,州医学委员会联盟自1997年以来,共收到包括普渡在内的阿片药物厂商近两百万美元资助,但这个组织坚称:其政策制定不受制药公司的影响。
九十年代,美国正处于病人权利运动高涨时期,病人对治疗的自主权和自决权受到了空前重视,所以药物止痛不再“只关乎病人尊严”,现在更是病人的基本权利。毕竟,对疼痛,谁还能比病人自己更有发言权呢?
医患关系在发生微妙变化。医院为了通过JCAHO资质认证,普遍采用了一种称为 Press Ganey 的病人问卷,让病人给医生的服务详细评分。这个原本旨在提高服务水准的问卷,无意中就病人的定位向医生提出挑战。病人固然有权利知晓和参与治疗决定,可是,医患双方的信息是极难对称的。单就止痛而言,医生如何在满足病人要求和专业判断之间取得平衡,并不容易。例如,医生有时不得不说服病人,有些疼痛,减轻比“止”更好。病人不等于顾客,因为顾客永远是对的。病人这个角色在医生眼中, 远比顾客复杂。在病人权利运动的背景下,这个本来就不好拿捏的关系,更让许多医生不知所措。
病人变得越来越像消费者。美国又是个极其容易将纠纷诉诸于诉讼的社会,一些医院甚至告诉医生,如果不积极主动治疗痛症,有可能会被病人告上法庭。于是,医生作了最简单的选择:老老实实按照新标准积极为病人开阿片药物。
疼痛指标的概念,从医院逐渐扩散到了所有的执业医生。疼痛,一个无法客观监测,完全依赖个人表述的症状,俨然成了新的生命体征。一些统计数字推波助澜地表明:疼痛已经成为一种大规模流行病,美国人民的各种慢性痛症没有得到充分治疗,数以千万计的病人每天生活在严重疼痛的折磨中。同时,既然阿片药物不会上瘾,尽一切可能为病人止痛,就是医生的职责和使命。
医生终于对疼痛宣战了,一场为全民止痛的医疗革命拉开了序幕。
责任编辑:彭珊珊
校对:刘威
澎湃新闻报料:4009-20-4009   澎湃新闻,未经授权不得转载
关键词 >> 阿片药物,疼痛,体征

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