雷孟德︱止痛的代价(四):乡村海洛因

雷蒙德

2018-04-27 11:40 来源:澎湃新闻

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乡村海洛因
最早出现滥用的,并非是纽约和旧金山那样的大都会,而是西弗吉尼亚,俄亥俄和肯塔基州一带的乡村社区,即所谓的铁锈带。这些散布于阿巴拉契山麓和俄亥俄河两岸的小村镇,曾在制造业的黄金年代欣欣向荣,到了上世纪九十年代末却早已被新经济抛弃。在全球化的浪潮中,工厂和矿山纷纷外迁和倒闭,大量的蓝领工人失去了工作,昔日的富足与繁荣,变成了今天的困窘和凋敝。
当政府的失业金无以为继,部分长期失业者不得不申请联邦长期残障保险或工伤保险,靠保险金勉强度日。要符合领取保险的资格,他们必须拿到医生的相关诊断,而到了九十年代,符合伤残诊断标准的病症名目已经越来越多。
据统计,五十年代美国申领各种伤残保险金的人数在一百万左右,到二十世纪末已经超过一千万。这当然不是因为人们的健康状况变差或工作环境更危险了,而是医疗界把“蛋糕”做大了。各种社会,家庭,和人格导致的复杂问题,全部变成了一个个医学上的诊断代码。
慢性疼痛又是这些病人最常见的不适,于是随之而来的就是阿片类止痛药。在申请保险的人里,有的确实因为疾病需要吃药止痛,有些则是已经上瘾的磕药者,还有的则是以伤残名义领取政府保险金。病人们渐渐发现,年头不一样了,医生开起这些药来,顾忌少了,殷勤多了。然后,奥施康定出现了,被许多医生当成了对付各种慢性痛症的首选。
而对瘾君子,奥施康定是个理想的“升级产品”。在此之前的阿片类药物不是剂量太小,就是和其它非阿片类成分合在一起,很不方便。虽然MS Contin一定程度上可以满足要求,但是医生不太愿意开。奥施康定虽然也是缓释药片,但只要碾碎药片,去除外膜,就可以马上取得里面高剂量的羟考酮,用来吸食或注射。
由于奥施康定属于第二类管制药品。为防止滥用,法律规定每个处方都是一次性的,配药量不能超过三十天,用完后必须医生重新开方,而且不能在现有药量几乎用完之前提早取药。一些有瘾的病人为了多拿药,发明了采购式医疗,同时看好几个医生,再到不同药店配药,这样就可以一下拿到大量的药。由于不愿意让保险公司察觉,他们愿意直接付现金给医生。
一些不肖业者很快从中找到了一个极佳的可持续“商业模式”,因为他们发现,只要有行医执照,心照不宣地开出第一张“Oxy”的处方,一大批有相同需求的顾客就会尾随而至。即使是那些按常规用药的病人,奥施康定产生依赖性的可能也很大。虽然重新开方的规定并不强迫医生必须每次复诊,但是对管制药见面才开方是很多医生的惯例,所以诊所几乎每月就能从病人那里收取诊费,也是一笔不错的生意。
于是,以治疗痛症为名义专开阿片药物的野鸡诊所,成了瘾君子们趋之若鹜的“药片作坊”。有人甚至从外州长途驱车来这些诊所看病。病人如果有联邦低收入医保,三十天用量的处方药最多只需自费三美元,药到手以后既可以自己服用,也可以非法出售。于是愈来愈多的奥施康定流向了黑市,并且卖得很贵:按照羟考酮的含量计价,每毫克一美元,所以剂量最高的一片就能卖八十美元,卖出一个月的用量,就会有数千美元的收入。不久,从医生诊所偷来的空白处方笺也有了黑市价,因为可以用来伪造处方。
一些本来卖可卡因和摇头丸的街头毒贩,现在转头做起了Oxy的生意。靠政府救济度日的人,也发现了这是个生财之道。就这样,奥施康定把这些地区的医生,病人,毒贩和吸毒者顺理成章地串在了一条供应链上。那些长期低迷不振的铁锈带村镇,现在却因为奥施康定兴起了活跃的地下经济。在泛滥严重的地区,奥施康定一度被当成硬通货,而且有了个绰号——Hillbilly Heroin (乡村海洛因)。
药物滥用
大大小小的痛症诊所在铁锈带越开越多。药物过量致死的新闻报道不久就在西弗吉尼亚、缅因和南方佛罗里达等地的乡村地区接踵而至,愈演愈烈。来自政府和民间的一波波的指责,把这一切归咎于普渡的过度营销,普渡的回应却很简单:奥施康定的产品标示有明文警告,不能服用破损或碾碎的药片,那些违反产品标示,滥用药物的人必须为自己的行为负责。照常规服药的病人不可能上瘾。
普渡高层甚至一度表示,对碾碎药片的滥用现象感到万分惊讶。不过,应该有人记得,八十年代普渡推出MS Contin的时候,滥用已经出现过。由于MS Contin主要用于癌症和重大手术后的止痛,这只是少数城市里的零星现象。而奥施康定被推向了一个前所未有的广阔市场,情形就不可同日而语了。
据美国联邦缉毒执行局2000年统计,在肯塔基,弗吉尼亚和西弗吉尼亚三州,各个郡每十万人中奥施康定的分配量在十一到二十六公斤之间,远远高于三点七五公斤的全国平均水平。如此高的用量,普渡是最清楚不过的。当初正是照着I.M.S提供的资料分析,普渡才在这些地区发现了大批高处方量的医生,从而展开了密集的营销活动。普渡内部给这种医生起了个外号叫“鲸鱼”。普渡不仅掌握了“鲸鱼”们的处方动态,还内定了一份被怀疑有向上瘾者输送药品的医生名单。普渡显然对名单里的潜在市场更感兴趣,却对这些医生的危险行径视而不见。直到多年后,普渡才把这份名单交给执法人员。
2001年,美国国会因阿片药物滥用不断升级召集制药公司开了一次听证会。理查德·赛克勒的副手,普渡的执行副总裁迈克·弗里德曼于会上表示,奥施康定的市场营销“以任何标准看都是保守的。”他坚称:“实际上,所有这些报道都涉及滥用这个药的人,而不是那些有正当医疗需要的病人。”
弗里德曼并没有说错。多数服用奥施康定的确实是慢性疼痛患者,他们遵照医嘱,没有滥用药物,至少一开始是这样。但是他想以此说明完全是那些嗑药吸毒者毁掉了一个好产品,就没那么简单了。
早一粒,晚一粒
十二小时药效是奥施康定的一大卖点。在一则普渡刊登在医学杂志的广告里,两个给药杯分别标着早上八点和晚上八点,提醒着医生奥施康定的长效优点。
可是,普渡在奥施康定上市前的临床试验中就知道, 药效在相当一部分患者中不能维持十二小时,有些人在六到八小时之后就要重新给药。对普渡,这是个坏消息,这意味十二小时长效止痛的竞争优势名不符实——如果每天要用药三四次甚至更多,这和便宜的普通学名药还有什么区别?
所幸的是,FDA只要求奥施康定在百分之五十的病人中维持十二小时药效,这个临床数据普渡当然是拿得出来的。在正式药品说明里,FDA仍旧批准了十二小时一刀切的给药时间,至于如何处理不同病人在药效上的差异,说明书里不置一词。
新药上市后,医生和病人也发现了同样问题,而且一些保险公司开始拒付超过每十二小时一次的处方。理查德在1997年的一封电邮里警告同事们,必须发起反击,因为拒绝给有可能上瘾的病人报销,对保险公司是理所当然的。但是不到五年,普渡内部的数据分析显示:给药间隔小于八小时的处方已经占至少五分之一。 销售经理们在一次培训中对医药代表们说“这些数字很可怕。”
普渡的对策是告诉医生,应该加大剂量,而不是缩短服药间隔。销售人员向医生反复强调,根本没有每八小时的给药时间,奥施康定必须每十二小时服用,而且剂量可以上不封顶。普渡的资深医疗顾问哈多克斯还准备一本小册子,把一些病人不断加大的剂量归因于“伪成瘾”。小册子解释说,伪成瘾实际上是由未被缓解的疼痛造成的,医生不应该基于误解而让患者担上瘾君子恶名,因为“伪成瘾会随着疼痛的缓解而停止,而缓解通常是通过加大剂量得到的。”
剂量升高后,药物需要更长时间被身体代谢掉,自然就会拉长有效时间。这是个一箭双雕的办法,一方面可以填上药效缩短这个坑,维持竞争优势,另一方面,提高剂量可以拉动高剂量药片的销售,在商业营收上加分。这个做法还有一个极正当理由:FDA不允许制药厂商在营销活动中建议任何未经批准的给药方式——只有每十二小时给药是经FDA批准的。
许多病人则面临一个危险窘境。如果体内药物浓度过早跌入谷底,疼痛势必反弹。在高峰和低谷之间循环往复,是个可怕折磨,很容易出现和海洛因一样严重的戒断反应。无论增加服药频率或加大剂量,要是没有适当监测,两者都会加快对药物的耐受。耐受虽然不等于上瘾,但是会追逼着病人在剂量的螺旋上越爬越高,有些病人的剂量很快超过了每天三百毫克。当海洛因一样的快感诱惑越来越无法抵挡时,已没有回头路可走,上瘾和滥用是迟早的事。
伪成瘾也许存在,但这几乎和奥施康定无关,而且和普渡的宣传相反,剂量的螺旋不可能无限延伸,尽头是最高致命剂量。可怕的是,在上瘾人群里,这个剂量因人而异,所以滥用者根本不会知道哪一天是死亡的边缘。
更糟的是,大批病人原来可以用其他方式治疗,或者疼痛并非源自无法根治的慢性病,现在也用上了奥施康定。医生根本没时间去详细了解他们疼痛的来龙去脉,而奥施康定又是最趁手的“新式武器”。可一旦病情缓解,这部分病人就会停药,严重的戒断反应却随之而来。如果不经医生小心处理,他们也会碾碎药片,走上滥用道路。
医药代表告诉医生的恰恰相反:如果剂量在六十毫克以下,突然停药不会有戒断症状。然而,在2001年,普渡已经从一份英国关于服用中低剂量奥施康定的骨质疏松病人的研究报告中,得知了停药后戒断反应的详情。同年三月,一名普渡员工在给上司的电邮里也提到了戒断症状的内部数据,请示写成报告。这明显会“增加时下对奥施康定的负面报道”,他的上司回答:“如果是我,这当口是不会写出来的”。
拒绝报销高于每天两次奥施康定处方的医疗保险越来越多,如果病人无法负担,医生不得不转开其他可报销的阿片药物,结果是对这些药物的需求——合法与非法的,也被带动起来。各地瘾君子数量的增加,和奥施康定在全国销量的上升,几乎同步。药品滥用的野火迅速向全国蔓延,各地过量致死人数也不断飙升。
普渡依然持续着激进的营销活动。公司官员除了拒绝承认其用药风险,还对一些防止过量的措施表示担心,他们认为这是对病人正常用药的阻碍。与营销相配合的,还有各种公关活动来转移注意力。医生们收到了普渡专门印制的防伪处方笺,防止不法分子盗用。普渡还建立了一个监督程序,提供全国药物非法转移和滥用的数据。被抢劫了奥施康定的药店还能得到普渡的免费补货。人们还看到了普渡的公益广告,提醒家长不要把药物随意乱放,成为青少年偷取的目标。
公关没有奏效,公众对普渡的质疑有增无减。2001年,普渡药厂所在康涅狄克州的检察长理查德·布鲁门撒尔,写信给理查德·赛克勒,表示“对不断升级的奥施康定滥用问题愈来愈感到惊恐和忧虑。”信中提到各种有关滥用、上瘾和过量致死案例,以及政府医保用来支付奥施康定资金的“惊人增长”。虽然布鲁门撒尔同意其他处方药也在被滥用,但是他指出奥施康定“药效更强,更容易上瘾,销售更广,更多被非法使用,更为公众所知。”他警告理查德·赛克勒,普渡必须切实整改营销方式,而不是用一些小动作装点门面。赛克勒家族对这个警告置若罔闻。
2004年,布鲁门撒尔正式代表康涅狄克州向联邦缉毒局投诉,并提交了他从普渡得到的资料,显示公司高层早就知道大量处方的给药间隔小于八小时,并指明这些处方实际上正在促使药物转向黑市。
FDA总算也在2003年向普渡正式发出一封警告信,指控其“广告在内容上没有说明严重和可以致命的风险,从而极度夸大了奥施康定的安全概况。”
民事诉讼也纷至沓来,因奥施康定而起的大大小小的个人或集体诉讼案, 不下千起。
纽约的诉讼律师保罗•汉利(Paul Henley)在2003年,代表五千名因服用奥施康定而上瘾的病人提出了集体诉讼。在举证阶段,汉利查阅了数千份文件,吃惊地发现,在医药代表们出示给医生的那些图表和数据里,奥施康定平稳的血液浓度被极度夸大甚至篡改了,真实的浓度水平有时会剧烈起伏,比医生所见的严重得多。他在《纽约客》杂志的采访中说:“这些文件表明,这家公司从一开始就打算在医疗界施行欺诈。这些关于药物如何安全的宣称都来自市场部门,而非科研部门。这很惊人。他们完全编造出了这些东西。”
普渡在2006年以庭外和解的方式,赔付汉利的委托人七千五百万美元把官司了结。
对普渡形象打击最大的,还是联邦政府的刑事诉讼。政府最初的调查对象并非普渡,而是那些里恶名昭著的“药片作坊”。在一个个无良医生被起诉定罪后,导致滥用的药物自然就进入了检察官的视野。2002年,临近药物滥用重灾区的弗吉尼亚西区联邦检察官,约翰·布朗利,决定把普渡一查到底。
普渡收到传票,被迫交出所有与奥施康定有关的市场和营销资料。联邦工作人员随后进驻普渡在康涅狄克州的总部,取得了上百万页的文件和电子邮件、发现大量医药代表与医生的谈话记录。这是普渡要求他们在每次造访医生后写的小结。这些记录从全美五十个州汇总到普渡,这是公司统一培训下的推销模式,而非个别不诚实推销者的个人行为。一个由公司执行的药物标识错误罪行,渐渐地清晰起来。布朗利也搜集了普渡之外的大量证据,甚至找到了当年写信给《新英格兰医学杂志》的吉克医生提供证词。
2006年,在普渡的律师和司法部的不断交涉后,弗吉尼亚西区的联邦检查官决定以药物标示错误的重罪正式起诉普渡,并设定期限让普渡接受认罪协议,否则普渡将面临包括阴谋和邮电欺诈等更严重指控。就在协议到期的前一天深夜,布朗利在家里接到司法部副检察长办公室幕僚长麦克•艾尔斯顿的电话。他请布朗利暂缓协议执行(艾尔斯顿后来在参院作证时说,是普渡的律师恳请他的上司宽限协议的截止期,他只是代为通知;布朗利则称艾尔斯顿告诉他是直接受普渡的一位高层所托)。
布朗利在电话里一口回绝,第二天就找到普渡的律师谈判,签署认罪协议。普渡公司最终对一项药物标示错误的联邦重罪指控认罪,承认在奥施康定的市场销售中“蓄意欺诈和误导”。2007年,普渡被联邦法院处以六亿美元的罚款和赔偿。时任普渡首席执行官的弗里德曼、法律总顾问乌戴尔、和前医药总监高登汉姆各自承认了一项药物标示错误的轻罪指控,被判处总共三千四百五十万美元的个人罚款和四百小时的社区服务,作为免受一年牢狱之灾的交换。法官在判决意见书里表示,三名高管已经自愿因各自的职位为公司罪行承担责任,而且检方未能证明他们个人对罪行的知晓或参与,故判以轻罪,免予服刑。
虽然,理查德•赛克勒也在案件相关时段任公司高管,检察官却没有足够证据,对他个人发起指控,认罪协议里也没有提到他、或任何其他赛克勒家族成员。2007年,普渡还和检方达成不起诉协议,确保任何新的刑事诉讼不得追溯协议签署前的普渡活动。理查德在2003年从总裁位置卸任,只保留董事会副主席职务,其他赛克勒家族成员也早已不再担任管理层职位。这是当时对制药界处罚最严厉的刑事案件之一,而赛克勒家族得以从中全身而退。
损失巨大的各级地方政府自然不肯善罢甘休。迄今为止,已有十多个州政府和数以百计的郡政府对普渡发起诉讼。普渡的强大律师团队成功地使许多案子在庭审前得以撤销,如果行不通,他们会以赔偿和原告庭外和解,竭力避免让理查德•赛克勒出庭对证。
唯一的例外是在2015年,普渡以两千四百万美元的赔偿,在庭外与肯塔基州的检察官了结一桩长达八年的诉讼,但是,律师保护赛克勒家族的努力失败。理查德·赛克勒不得不亲自前往当地,为自己在奥施康定的营销中的所作所为作证。这个据称数小时长的证词,是迄今为止唯一来自赛克勒家族成员的供述。
作为和解的一部分,肯塔基的检察官销毁或归还了 所有在取证阶段获得的内部材料。理查德的证词在结案后也被迅速封存,不得公布。2016年,专门报道医药新闻的STAT网站,曾向肯塔基州的地方法院成功发起公布理查德证词的动议,但被普渡告到了上诉法院,一切文件仍在法院的保护令之下不得启封。在所有这些案件里,除了从家族企业得利之外,赛克勒家族的真实面目始终晦暗不明。
责任编辑:郑诗亮
校对:张艳
澎湃新闻报料:4009-20-4009   澎湃新闻,未经授权不得转载
关键词 >> 医疗史,药物

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