雷孟德︱止痛的代价（五）：难以寻觅的圣杯

包装精美的赝品

2010年，普渡重新设计了具有制止滥用机制的奥施康定药片。新药片遭碾压后不会碎成粉末，而是形成了象口香糖一样的胶状物，极难被吸食或溶于水用来注射。新的奥施康定获准上市后，原版配方随即停产。

这一看似亡羊补牢的举措，实际上是为了阻止来自普通仿制药的竞争。奥施康定的原有专利即将在2013年失效，而防止滥用的新配方专利延长了普渡的独家经销权。十五年前，普渡宣称自己的配方不会被滥用，现在反而向FDA声称仿制者的产品是极不安全的。FDA遵循了普渡的要求，禁止任何仿制原版奥施康定的普通学名药进入市场。奥施康定以新的面目继续独霸口服缓释型羟考酮的市场。

对瘾君子们，这个产品已经失去了意义。奥施康定让他们染上了毒瘾，现在却对他们关上了大门。他们不得不去寻找替代品，合法途径里几乎没有好的选择，其他可以被碾碎的即释型药片不但剂量低，而且越来越难从医生那里开到处方。下一个选择就是海洛因。

奥施康定的市场份额从2012年开始缩小，处方量在2012和2016年之间下跌了百分之三十三。然而，由阿片类处方药掀起的滥用和上瘾风潮，现在已经裹挟着非法毒品，象瘟疫一样蔓延开来，情况变得更加失控。

CDC的数据显示，当普渡在2010年八月全面停止销售旧版奥施康定时，因海洛因过量死亡的数字几乎在同时开始急剧攀升，在六年间爆炸式地翻了五倍。据统计，海洛因的吸食人群中，有百分之七十五是由阿片类止痛药开始上瘾。美国圣母大学和波士顿大学的经济学家们，在最近的一篇论文的中指出，新版奥施康定在推出后的五年之内，并不能有助减少药物过量死亡——死于阿片类过量的人每减少一个，就会增加一人死于海洛因。

美国卫生部在2016年公布的滥用阿片类药物人数已超过一千一百万之众，吸食海洛因的人数估计有一百万。2016年，平均每天有一百一十五人死于阿片药物过量，更有一千人因此被送进急诊室抢救，另外约有二百万人患有因阿片类药物上瘾而需要治疗的各种疾病。毒品泛滥之严重，连新生儿都不能幸免，他们一出生就有戒断症状——由于母亲吸毒，他们在母亲腹中就已染上毒瘾。

这场人祸的破坏之空前，已经不需要更多的数字来说明。从政府到民间，人们正遏力想勒住药物滥用这匹脱缰的野马。

JCAHO在2004年把第五体征从《鉴定标准手册》里删除，并重新修订了医院在痛症评估和治疗的评审标准。行为训练、心理治疗、非阿片止痛药物、上瘾风险教育等多学科治疗疼痛的方法，受到重视。面对大批服用高剂量阿片药物的病人，退伍军人卫生总署也加入了多学科痛症诊所的行列，阿片药物不再是最常用选择。

2011年，波顿诺伊医生在“负责任的阿片处方医师协会”（Physiciansfor Responsible Opioid Prescribing）的视频采访里说，当年他讲座里引用的那些论文无一篇能代表切实的证据。他只是想建构一种叙述，让全科医生从全盘看待药物的益处和风险。他坦白地表示：“由于主要目的是（为阿片类药物）去污名化，我们常常把证据丢在脑后。如果当时我就能知道现在所知道的一丁点，我就不会讲那样的话。这显然是不对的。”回顾以后所发生的一切，波顿诺伊觉得“可怕”。

他承认，当年和他一样倡导更自由地使用处方阿片类药物的人们，是导致成瘾泛滥和过量致死人数不断升高的原因之一。

在稍后《华尔街日报》的采访中，他也说：“我是否在痛症管理的教授中，特别是关于阿片类的药物治疗，以某种方式传递了错误的信息？好吧，用2012年的标准来衡量，我想我是的。”

至于阿片类药物究竟对非癌症的慢性痛症是否安全和有效，波特诺伊称这方面的数据并不存在。“它们能否持续五年，十年，二十年有效？我们只停留在了个案层面。”但是波顿诺伊强调，如果能仔细选择合适的病人，阿片类药物依然能帮助这些病人。

可是，如何才能辨别出这样的病人，医学界仍旧莫衷一是。

2014年，四位医生和科研人员在《美国公共卫生期刊》的一篇评论里写道：“很难相信，处方量和危害的平行增长只是有相关性而没有因果关系。（同样）难以相信，这个问题可以单单归因于那些已经有药物滥用紊乱症的人。在一些未知比例的病例中，出于适当的医疗原因使用阿片类药物，可以启动向滥用和成瘾发展…即使最初对阿片药物的摄入，不足以直接导致成瘾，但这也许足够触发最初的滥用，最终导致上瘾。”

人类使用鸦片已有数千年的历史，即使从吗啡算起，医生和阿片类药物打交道也有两百年之久，然而，评论的作者们不得不承认，医学界对疼痛和成瘾这个极其复杂的问题依然知之甚少。对如何在缓解疼痛和减低上瘾风险之间取得平衡，还是没有完美的答案。

CDC 在最近一项警告中提出：没有任何好的证据显示，阿片类药物对慢性痛症的有效性超过六个星期。相反，更多的研究发现了长期使用阿片类药物的危害。2016年，CDC推出了一套如何减少使用强效阿片药物的指南，建议医生首先考虑诸如理疗一类的非药物治疗方法，和非阿片类的止痛药。

对那些真正适合并需要阿片类药物的病人，越来越难找到艺高人胆大的医生给他们开药了。 许多医生的最大顾虑并不是受到制裁———《哈里森法》的时代已经一去不复返，而是不熟悉如何预防或处理可能发生的上瘾问题。和其他许多医学专科一样，痛症专家和治疗药瘾的专家从来就是各自为政，老死不相往来。所以医生还是要不时面对“开还是不开”这个棘手问题。

这是人类所熟悉的一个诅咒，能打开mu受体这把锁的药物，好像都是天使和魔鬼的复合体。人们一度相信普渡为他们找到了那个可以代替吗啡的圣杯，最终却发现奥施康定只是一个包装精美的赝品。

曾经苦苦寻找圣杯的药物依赖问题委员会 （CPDD） 一直存留到了今天。委员会在九十年代更名成了学会，仍旧以促进成瘾药物的研究为己任。在2013年的一次年会上，资深会员马丁·阿德勒（Martin Adler）博士和一名调查记者聊起了这个话题。

阿德勒博士说，人们不可能找到一种能治疗所有疼痛的方法。“实际上我们所有的人，当然包括我在内，相信找到圣杯的机会很渺茫，”他说，“你不会用同一种药去治疗所有的癌症，如果是这样，那是因为你不知道如何去治疗不同的癌症。我认为，人们以后会找出对不同疼痛各自最有效的治疗。象慢性背痛，神经痛——我们现在知道的完全不够。也许是因为：疼痛并非单一疾病。”

阿德勒博士甚至怀疑圣杯是否值得追寻，在他看来，吗啡就好比人生：“吗啡的危害使对它的使用减到最少，然而这却是件好事。一些人生来就没有痛觉感受器。（没有疼痛）是件可怕的事情。他们很年轻就死去，因为疼痛是我们所拥有的最棒信号机制。”

阿德勒博士的观点恐怕不会受到大众的认同。这是个崇拜技术，又不知节制的时代。人们普遍相信，医药理应解决身心健康的一切问题。在此之外，人似乎已无须对自己的健康负更多的责任。至于疼痛，不管缘由，自然是先除之而后快。难怪有人说，鸦片在美国已经成了人民的宗教。

2018年2月，普渡宣布停止奥施康定在美国的一切对外营销活动，并且计划把销售人员的数量裁减一半，到约两百人。在一份声明中，普渡宣称：“我们已经重新规划和并大幅缩减了我们的商业运作，而且不会再向处方者推销阿片类药物。”

在此之前，奥施康定早已在不断下滑的销售里告别了自己的辉煌岁月。至于裁减销售人员，更是业内的普遍趋势——美国医药代表的从业人数已从二十一世纪初的十一万骤降到2014年的六万。所以此举与其说是个措施，不如说是一种公关上的姿态，而且普渡早已经开始开辟海外市场。

据洛杉矶时报2016年的一则报道，普渡旗下的制药企业“萌蒂全球”正在亚洲、拉丁美洲和中东积极推进奥施康定的营销。普渡在美国用过的剧本重新找到了舞台。由萌蒂资助的相关研究，显示了在这些地区有数百万人的慢性痛症缺乏足够的治疗。被普渡称为“疼痛大使”的医生们在各处的免费餐会上向海外的同行们介绍着奥施康定的优点。不同族裔的消费者微笑着出现在宣传视频里，向人们诉说着奥施康定在美国的成功。“我们只是刚刚开始，”视频里说。

2017年5月，十二位来自两党的美国国会议员联署写信给世界卫生组织，就萌蒂制药“欺骗性和危险的行为”向国际医疗界发出警告。信中点名了拥有萌蒂的普渡及赛克勒家族，并指控普渡及其同伙的“贪婪和不顾后果”引发了美国的公共卫生危机。议员们敦促世卫组织吸取美国的教训，“尽一切所能阻止同一批人引发一场世界范围内阿片药物依赖的大流行”，而且“不要让普渡在无数美国家庭制造了悲剧中扬长而去，又在别处找到新的市场和新的受害者。”

这些议员没有提到的是，单有“贪婪和不顾后果”的普渡，是掀不起这场完美风暴的。

普渡所为，一切都在美国FDA的批准或监管下发生。比起各大跨国药企抢占美国市场的激烈竞争，监管部门却时常后知后觉，甚至形同虚设。普渡2007年的罚款纪录，很快就被同业打破：2009年，礼来制药因非法营销被罚十四亿美元；同年，辉瑞因在四个产品中涉及营销欺诈和非法提供回扣，被罚二十三亿美元；2012年，葛兰素因在十个产品中涉及隐瞒风险，被处以刑事和民事罚款共三十亿美元。

这些罚款看似数额巨大，可是和产品所带来的营收相比，虽不能说是九牛一毛，也已经小到可以当作一笔额外运营成本。在执法者的尴尬中，各大跨国药企不断上演着拿手好戏。普渡的“倒霉”在于，奥施康定闯下的祸比其他药物都大，所以在阿片危机中被媒体“抓了典型”，名声很差。比普渡“欺骗性和危险的行为”更加令人不安的是，谁都不敢保证，即使奥施康定落到其他公司手里，结果就不会那么糟糕。

现代医药企业的创新，不断给人们带来战胜疾病的希望，那些天使般的公关形象常常让人忘记背后的商业利益。一个健全的医药市场必须在保护自由竞争和促进创新同时，具备恰当而有效的监管。然而，对后者负有主要责任的 FDA正在受到空前质疑: 人力和财力的限制使监管力度不断削弱，监管人员自身的利益冲突比比皆是，药企和FDA之间的“旋转门”成了司空见惯。药企在违法后尚有可能被法律制裁，而这些监管漏洞通常没有确凿的犯法行径，其造成的损失和破坏，实际上根本无从追究。

泛滥的阿片类药物只是整个社会过分依赖各种药物的冰山一角。得益于这种依赖，一些制药公司甚至为自己的新产品量身打造着连教科书上都没有的适用症；高度产业化的医疗系统，同时源源不断地向厂商输送着新病人。药物治疗是个皆大欢喜的选择：既提高医生看诊效率，又能为保险公司避免支付更昂贵的非药物疗法，还能立竿见影地取悦病人。

药物和技术成了医生和病人之间的代理，至于疾病背后的那个人，医保公司不感兴趣，医生更无暇顾及。美国的医疗体系擅长用最先进的技术和最新药物治疗疾病，但未必使人更加健康。

在这个医疗体系里，奥施康定这样的产品可谓如鱼得水，大行其道。当人们发现问题时，为时已晚：接力棒已经交到了毒贩手中。美国宽容毒瘾的文化由来已久，而且是个极难根治的痼疾。当合法的阿片类药物最终打开毒品的闸门，被裹挟着一起泛滥时，其破坏之空前，恐怕已非普渡当初所能逆料了。

“你只要说不”

1982年，第一夫人南希·里根在加利福尼亚的一所小学访问时，一个五年级女生向她举手提问：“里根夫人，如果有人给你毒品，你该怎么办？”里根夫人回答她：“你只要说不。”这句话在后来里根夫人发起的全国反毒品运动里，成了一句响亮口号，南希也被里根总统称为他反毒品战争的“秘密武器”。但是，里根的这场反毒运动的命运和他前任们各种努力一样，并没有带来根本的改变。

三十多年后，当全美进入公共卫生紧急状态时，“只要说不”被特朗普的司法部长重新提起，可是现在人们需要拒绝的，早已不止毒品的诱惑。“说不”本身也许简单，但是要正视后面的现实，却从来没有那么容易，而美国真正走出这场危机所需面对的挑战，远比遏制滥用药物严峻得多。