我国分级诊疗制度的历史、现状与展望

所谓分级诊疗，就是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”：

（1）基层首诊：坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务；

（2）双向转诊：坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊；

（3）急慢分治：明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务，急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊；

（4）上下联动：引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

兰安生（1890—1962） 图片来源：百度图片

一、历史

20世纪20年代，北平协和医学院公共卫生学教授兰安生在中国首倡分级诊疗制度。1928年北平市卫生局成立，在兰安生等人的推动下，卫生局与协和密切合作，创建了第一特别卫生区事务所。之后随着特别市建制的取消，定名为第一卫生区事务所。事务所建立了一套医疗保健网络，其基层是包括居民家庭卫生、学校卫生和工厂卫生在内的地段保健，中枢是卫生事务所，依托是协和医院。地段保健将卫生区内划分为20个区，由10名公共卫生护士和若干护士实习生通过家庭访视为地段居民提供卫生保健服务。发现需要检查和诊治的病例，即根据情况，建议或强制其至附近门诊进行诊断和治疗。如有必要，则送至协和医院或与事务所合作的医院进行住院治疗，如不需要住院，则转回地段，由地段护士定期访视，或设“家庭病床”进行床边护理和治疗。通过大量的家庭访视，地段护士将地段内每一个居民的健康和疾病状况都记录在案，形成了一个体系完善的医疗信息网络。

1933年、1934年、1935年，北平市政府卫生处先后成立第二（与北平大学医学院合作）、第三（由内城诊疗所改组）、第四卫生区事务所。兰安生的学生陈志潜，自1929年从协和毕业后，致力于农村公共卫生事业，先后到南京晓庄师范学校陶行知处和河北定县晏阳初处从事公共卫生方面的医疗保健、教学科研和行政管理工作。于30年代初创建了定县农村三级医学卫生保健网，即村保健员、区保健所、县保健院，将分级诊疗从城市推广至农村。

新中国成立后，分级诊疗制度得到了进一步发展。毛主席不满于医疗资源的城乡不平衡、地域不平衡，通过“上山下乡”等手段，将城市、发达地区的医疗资源输送到农村、落后地区，并通过分级诊疗制度合理配置医疗资源，培养半农半医的赤脚医生以提升农村医疗水平。

改革开放后，一方面，知青返城，家庭联产承包责任制使赤脚医生彻底转向更赚钱的农业生产，农村分级诊疗制度崩溃。另一方面，国有企业改制导致单位制终结，以单位医院为中心的城市医疗制度瓦解。因此，政府和社会各界开始探索新的医疗制度。例如，华西医院在1999年提出了“四川省医院发展协作网”的构想，远早于政府普遍推广分级诊疗政策。华西医院不断完善该构想，包含派专家出去、吸学员上来、双向转诊、远程教学、远程会诊等内容，后来又发展成医院联盟，基本上与政府后来倡导的分级诊疗制度相符。值得一提的是，华西医院更多地是受到美国、日本等国家以及港台地区的启发，而非继承本土的分级诊疗传统。

新时期正式的分级诊疗制度建设可以大致分为四个阶段。第一个阶段是《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（2006）出台到《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）出台前。虽然没有明确提出分级诊疗的概念，但提出了相关内容，要求积极开展社区首诊制试点。

第二个阶段是到《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（2015）出台前。明确提出了分级诊疗的概念，为落实“首诊在基层”，提出要建立充满生机和活力的全科医生制度、统一规范的全科医生培养模式以及社区医生和居民的契约服务关系，建立不同级别医疗卫生机构之间的分工协作机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。

第三个阶段是到《基本医疗卫生与健康促进法》（2020）施行前。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》对制度建设的总体要求、主要内容、保障机制和组织实施提出了详细意见，要求到2017年逐步完善分级诊疗体系，到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度，分级诊疗随即在全国范围内试点开展。之后的一系列文件细化了医保制度、药品供应保障制度、家庭医生签约服务制度、现代医院管理制度、全科医生制度、医防合作制度、医联体制度等相关制度的规定。

目前我国正处于第四个阶段。《基本医疗卫生与健康促进法》第30条对分级诊疗制度做了总括式规定：“国家推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，实行首诊负责制和转诊审核责任制，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，并与基本医疗保险制度相衔接。县级以上地方人民政府根据本行政区域医疗卫生需求，整合区域内政府举办的医疗卫生资源，因地制宜建立医疗联合体等协同联动的医疗服务合作机制。鼓励社会力量举办的医疗卫生机构参与医疗服务合作机制。”该法对之前零散的政策文件归纳总结、优化协调，并加以法治化。新冠肺炎爆发、流行期间，分级诊疗制度（特别是分级、分层、分流的传染病等重大疫情救治机制）的重要性凸显。各级政府不断调整新冠肺炎分级诊疗制度，并与社会各界采取了一系列创新措施确保制度实施，涵盖基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作网、家庭医生签约服务、互联网医疗等各个方面。

分级诊疗 图片来源：百度图片

二、现状

目前，我国医疗卫生界普遍支持分级诊疗制度，同时也致力于发现、完善其不足。

从大医院的角度来看，当下自身疲于满足患者过于旺盛的医疗需求，分级诊疗将常见病、多发病的诊疗以及常规的卫生保健等工作分流至小医院，使自己能够专注于急危重症的诊疗以及教学和科研工作，当然也包括自己的产业工作，而这些方面能够创造大得多的经济、政治和学术效益。当下大医院之间的竞争也很激烈，通过医疗协作网，大医院可以“控制”小医院，引导其病原向自己转诊，从而提升自身的竞争力。大医院一般都是高校的附属医院和临床医学院，因此高校的角度与大医院的角度基本一致。

从小医院的角度来看，自己的知名度、权威性有限，通过与大医院合作，可以冠以大医院协作单位之名，并获得大医院在教学、诊疗等方面的帮助，从而在名与实方面获得提升，更受所在地区患者的青睐。

从有关部门的角度来看，分级诊疗优化了医疗资源配置，很有必要。同时其工作人员与医疗机构、医学院校关系密切，自然也会倾向于站在他们的角度看待问题。

因此，阻力主要源于医疗卫生界以外，主要表现为患者的高就医心理。学者们认为有三点原因：（1）对基层医疗机构的诊疗水平缺乏信任，根源在于医疗资源分配不均，以及对基层建设的宣传不足；（2）对分级诊疗制度以及相关政策缺乏了解；（3）相关政策激励性不足。

对此，学者们提出了以下几个方面的建议：（1）促进人财物向下流动，引进社会资本，鼓励制度创新，提高基层诊疗水平；（2）加强对基层建设成果、分级诊疗制度以及相传政策的宣传；（3）完善医疗价格政策和医保政策，充分发挥其对医患双方的引导作用。

不过，学者们的分析都是从医疗卫生界的角度出发的，要客观分析这一制度，患者的视角必不可少。首先，当前这套制度设计对农村和远郊居民以及慢性病患者意义重大。

农民自发形成了五级分级诊疗体系：村卫生室→乡镇卫生院→县医院→临近城市三甲医院→一线城市三甲医院。农村和远郊居民并不严格遵循基层首诊和逐级转诊，而是权衡自身病情以及医疗机构的诊疗水平、医疗费用、距离远近等因素灵活选择。客观地说，这是无奈之举。一方面，农村和远郊距离三级医院较远，交通不便，其居民前往三级医院非常耗时、费力。另一方面，农村和远郊居民经济条件普遍较差，去三级医院看病的交通和诊疗费用会带来不小的负担。在农村和远郊建三级医院，或者大力改善其交通条件，不符合经济原则，因此当前的制度设计就至关重要。把资源下沉到这些地区，就近诊疗不仅方便了农村和远郊居民，还有效缓解了城市三级医院的压力。对后者来说，这也不会造成太大损失，因为农村和远郊居民负担得起的医疗费用本就有限。同时，这也有利于吸引医疗人才到农村和远郊就业，吸引外出务工人员回来工作生活，推动农村和远郊振兴。

虽然市中心和近郊居民去三级医院很方便，但是挂号缴费、等待就诊、预约检查等都要排长队。慢性病患者经常要去开药、复查，总是排长队极其耽误时间，且影响治疗安排。还有一部分慢性病患者需要定期住院，而大城市三级医院的病床非常紧张，预约住院有时要提前很久，住院两三天就让病人出院。如果一级、二级医疗机构也能满足开药、复查、定期住院的需求，慢性病患者很可能每次都去那里。同时，在分级诊疗制度下，越是基层，医疗费用越便宜，报销政策越优厚，经常有医疗支出的慢性病患者必然会将此纳入考虑。此外，我国的慢性病问题主要是老年人慢性病问题，随着人口老龄化的加剧，这一问题将更加严重。作为一个反哺模式主导、拥有尊老文化的国家，完善分级诊疗制度意义重大。

但是，支持分级诊疗制度不等于全盘接受当前官方这套制度设计。以广州市为例，其最新的医保政策下调了住院起付标准，级别越高降得越多，极差缩小；提高了报销比例，特别是大型定点医院的报销比例；不符合转诊规定的异地就医也能报销，仅降低10%的报销比例。很显然，这更有利于直接去广州市的三级医院就诊。

在农村和远郊地区，官方这套制度设计是最有效的。但在市中心和近郊地区，还存在其他分级诊疗实践，也很好地解决了看病难的问题。当前，三甲医院热衷于发展城市医疗集团，在城市缺少大医院的区域（一般是近郊）开办分院，配备充足的设备、病床、医务人员，共享专家，吸引该区域的患者就医，并分流本部的住院压力。三甲医院还通过签约或收购的方式将二级医院纳入医疗集团，作为康复医院，将病情稳定后的急危重症患者转到那里继续治疗。由于当前城市医疗需求极其旺盛，因此这些举措一般不会造成医疗资源的闲置，且确实方便了患者就医，缓解了三甲医院的诊疗压力，优化了医疗资源的配置。

医疗服务不同于一般商品，人们不是追求低价或性价比，而是质量最大化。虽然受限于经济能力、距离远近、排队情况等因素，人们会或多或少降低标准，但依然是优先选择级别高的医院。因此，应当坚持自愿原则、诊疗分开、医药分开，允许患者直接到三级医院就诊，确定治疗方案后，自行选择到哪里治疗或开药。城市医疗集团很好地满足了这一需求：由于本部和分院都是三级医院，患者在自己所在区域就能获得高质量的医疗服务，也可以在本部进行最高质量的诊断后，到分院接受高质量的治疗，至于开药则可就近选择医保定点的医疗机构或药店。

《基本医疗卫生与健康促进法》 图片来源：百度图片

三、展望

虽然《宪法》第21条将国家作为发展医疗卫生事业的主体，但是根据《国务院关于实施健康中国行动的意见》，每个人是自己健康的第一责任人，国家和社会只应为每个人做出明智的医疗选择提供良好环境。为了形成更好的制度设计，不仅要修改《基本医疗卫生与健康促进法》，还必须配套以相关的法律、行政法规和行政规章。然而国家仅颁布了这一部法律，且无配套的法律、法规、规章，只是由国务院及其各部委等颁布了大量繁杂的、笼统的、非强制性的、有时相互矛盾的政策文件，即便是该法，也鲜有谈论分级诊疗的论文提及。

有学者意识到了分级诊疗制度法治化水平低下的问题。他们指出，分级诊疗政策涉及卫生体制内的诸多环节。一方面，要量化政策目标，兼顾近、远期目标。另一方面，要针对政策执行中可能存在的问题，制定配套措施和执行标准。为了使政策兼顾多方利益，实现协同效益最大化，避免政策碎片化，应构建以职能联合为特征的政策制定机制，同时吸纳社会各界参与，使多元利益诉求充分表达，弥补政府决策中可能存在的失误，增强居民对政策的理解和配合。在构建分级诊疗体系时，需要对各级医疗卫生机构进行细致分工；同时要制定良好的资源分工制度，推动各级良好协作。不过，他们依然忽视了《基本医疗卫生与健康促进法》。该法是分级诊疗制度法治化的良好开端，但还需进一步深化法治化水平，这正是值得学术界研究之处。