聚焦全民全程服务体系，积极助力健康中国建设——义乌人保财险长护险等“老有所养”立体健康服务探索纪事

义乌是全国首个由国务院批准的县级市综合改革试点城市，同时也是中国（浙江）自由贸易试验区金义片区重要组成部分，承担浙江省共同富裕缩小城乡差距试点重任。而健康不仅是实现共同富裕的基础保障，更是幸福生活最重要的指标。人保财险义乌支公司积极践行集团“八大战略服务”，

自2018年成为全国系统第二个、全省系统首个长护险独家经办单位以来，充分发挥保险资源优势，深化政保对话和合作，积极推动和构建“医、养、康、健”四位一体的全民全程服务体系，逐步满足人民群众多样化保险服务需求，提升全市人民的幸福感、获得感、安全感。

初探：破解“医疗纠纷化解难”“老人保险购买难”

“在医疗纠纷发生后，我们会进行专业调查分析、调解沟通，避免医患两方的矛盾升级，直至妥善化解。”人保财险义乌支公司理赔分中心副主任陶冶介绍说，近年来保险参与社会治理的深度和广大不断拓展。保险之所以被当成有效解题手段，更多的是看中保险前置参与化解纠纷的能力。在医疗机构责任保险的开办过程中，这一点尤为显著。

2006年，人保财险义乌支公司成为义乌首家开办医责险的保险机构。医疗纠纷前置调解、赔偿金给付的责任，得以通过保险进行转移和平滑。近五年以来，人保财险义乌支公司参与受理案件513件，累计赔偿金额2453.8万元，得到院方、患者、政府的高度认可。伴随着良好的社会效益和政府的重视推动，医责险逐步成为义乌本地医疗机构处理医患纠纷最佳保障手段。后续，人保财险义乌支公司将责任险触角拓展至养老机构。在承办过程中，始终坚持风险防范齐抓共管，提前介入协助纠纷调解、持续优化服务流程、提升理赔速度。

“目前国家鼓励我们养老机构深入开展医养结合服务，我们目前已通过增加护理型床位、与医疗卫生机构合作的方式，实现了基础生活照护与专业医养一体服务。”义乌市廿三里街道养老服务中心的负责人表示，推进医养结合是优化老年健康和养老服务供给的重要举措，该院在服务能力提升的同时，已在养老机构责任保险的基础上，增加投保了医疗责任险，以此推动医养结合更加平稳。

（人保财险义乌支公司工作人员在乡村文化礼堂宣传推广义乌市民政局老年人意外险方案）

选择少、费用贵、年龄限制……在金融监管局的推动指导下，近年来老年人“买保险难”问题得到较好解决。而浙江义乌，早在2016年就启动了老年人意外险制度探索，通过政府定标准、公开招采，全额出资、自愿自费投保相结合的方式，实现了老年人意外险的多层次普惠。

“去年我爸爸晚上起来上厕所时摔倒了，比较严重的，住院做了关节置换手术。保险公司不仅赔付了医药费、骨折津贴、住院津贴，还主动为我爸爸进行伤残鉴定。这个保险是政府为老人买的，我们都觉得这个政策实在，是好事情！”义乌市佛堂镇倍磊村陈先生提到的义乌市老年人意外险项目，是义乌十大民生实事之一，由义乌市民政局主导。人保财险义乌支公司自2016年以来，通过公开招投标成为义乌市老年人意外险独家承办单位。该政保合作项目受益群体分为政府全额出资投保对象和符合条件的自愿自费投保对象，保障范围除常规意外伤害保障，还覆盖特定交通意外、特定活动意外，并附带住院津贴、骨折津贴，且保障方案逐年优化、持续提升。其中，政府全额出资投保对象包括义乌市户籍80周岁以上高龄老人及60周岁以上低保人员、城镇“三无”人员、农村“五保”对象、享受定期抚恤金或者定期生活补助金的优抚对象、失独人员。同时，人保财险义乌支公司通过开通线上投保通道、组织人员入村宣传等方式，积极提升自费投保老年群体覆盖率。自实施以来，减少了诸多老年人因发生意外情况而造成的纠纷，也避免老人尤其是农村老人因为意外的发生致使生活陷入困境，让老年人的生活得到基本保障，在全市赢得了好口碑。

（摔碰已成为老人意外致伤首要原因，人保财险义乌支公司承办义乌市老年人意外险项目来，已因摔碰致伤支付赔款785万元）

突破：积极参与长护险试点，破局“老有所养”

（图为人保财险义乌支公司与专业医生一同上门为老人进行失能评估）

长期护理保险被称为养老、医疗、工伤、失业、生育等5项社会保险之外的“第六险”。2018年，浙江省人民政府发布《关于印发浙江省富民惠民安民计划的通知》，确定义乌作为长期护理保险（以下简称“长护险”）试点城市。同年8月，全国长护险试点工作座谈会在义乌召开，义乌又被确定为国家长护险建设重点联系城市。9月，义乌长护险试点工作正式启动。人保财险义乌支公司决然挑起攻坚重担，凭借涉医责任险、意外险经验积累和各项综合优势，成功中标成为全国系统第二个、全省系统首个长护险独家经办单位。

（2022年5月，义乌市“长期护理保险筑牢失能群体兜底保障”成功入选浙江省高质量发展建设共同富裕示范区最佳实践名单）

“我们是义乌第一批长护险受益的家庭。因为护理得好，我妈妈现在身体、精神状态都很好，偶尔还绣十字绣，既锻炼了手指，绣好了还很有成就感。”今年60岁的王阿姨已经卧床十多年，平时多数时间是儿子朱先生在照顾。2018年，家住义乌北苑街道下里角塘村的朱先生在微信上看到了义乌开办长护险的消息，立刻进行了申请，并顺利通过了评估，不仅获得了科学的护理指导、实实在在的护理补贴，还可申请医护人员上门提供健康检查、打针换药等专业服务，有效缓解了护理压力，提升了护理水平。

（义乌“长护险”目前设置了居家上门护理、养护机构护理和医疗机构护理的三类阶梯式、差异化待遇体系）

除居家护理，义乌长护险服务体系还包括机构护理。89岁的吴老先生，现在是义乌市长护险定点护理机构——怡乐新村养老服务中心的一位成员。他2011年查出患有前列腺癌。同年，老伴因病离世。后因摔伤导致髋关节骨折，接受手术住院治疗，出院后生活无法自理。在获悉义乌市委市政府出台长护险后，家人将其送到了这里，成为首批享受该政策的失能老人之一。

试点以来,义乌市将实施长护险作为共同富裕重大任务和重大民生工程抓紧抓实,制定形成了“实施意见+实施细则+失能评估、定点管理、护理服务”等管理办法的“1+1+3”政策体系。在此基础上，还发布了长护险系列地方性标准，深入开展省级长护险课题研究，为我省制定省级统筹、单独险种、独立运行、城乡一体的长护险制度框架和标准体系提供义乌经验。

为了高标准完成政府部门交办的长护险经办任务，人保财险义乌支公司在项目开办首年，引进医学、护理学等专业背景人员，组建了一支16人的专业长护险服务团队。团队结构稳定，业务技能扎实，成员明确分工，定岗定责考核管理。并结合经办经验，协同政府部门制定了长护险的承办业务标准及服务流程规范，建立标准化长护受理、评估、结算、监督机制，实现长护险业务全流程办理“零次跑”。在后续过程中，人保财险义乌支公司全程参与、全力配合当地政府主管部门进行试点探索，在深入推进服务健康养老、服务社会治理过程中，为探索建立适合中国国情的长护险制度积累经验。2019年，义乌长护险项目由经办模式转为“经办服务+风险保障”模式，人保财险义乌支公司也从独家经办单位升级为独家承办单位，在做好各项承办服务工作的同时，主动发挥精算、信息、客服、风控等方面的优势，协助政府在降低政务成本的同时，提升服务质量。2023年，义乌医保局创新“1+2”长护险承办模式，即继续由1家保险公司独家经办承保，新增2家保险机构作为监督考核单位，对长护险经办服务质量和绩效进行全程考核，但不参与具体项目经办和保费划分，形成相互制衡的监管格局，共同提升长护险经办服务水平。

截至2023年9月，义乌长护险覆盖人群118.82万，户籍人口覆盖率99.99%。累计有11148名失能人员在初筛后申请上门评估，评估通过率保持在88.83%以上。9878名符合条件的失能人员获得良好照护和待遇支付，累计为失能家庭减负2.78亿元。目前，义乌长护险定点护理机构有42家，其中养老服务机构13家、医疗护理机构29家，已开设各类长护床位2255张。义乌市长护险因政策完备、覆盖面广、实施到位，多年综合评分全省第一，获得了省委省政府“义乌市的创新做法值得肯定与推广”的批示，并在2022年成功入选浙江省高质量发展建设共同富裕示范区公共服务优质共享最佳实践名单。

完善：构建健康服务立体矩阵，助推共同富裕“加速跑”

试点探索和专业历练，锻造了人保财险义乌支公司服务增进民生福祉的能力。立足长护险项目带来的优势积累，人保财险义乌支公司成为全国首家医保基金第三方监管中心入驻单位，实现了工伤事故调查、新业态人员保险、居家照护等项目多点开花、根深叶茂的良好局面，加快构建全民全程健康服务立体矩阵。

（在义乌，居家养老已被纳入制度设计，经保险公司上门评估后，安排专业护理员上门开展照料、家政、慰藉等居家养老服务，并进行统一结算。）

“我的工作就是照顾老人，但我跟保姆不一样，我每天照顾不同的老人，而且不需要老人或者家属付我工钱。人保公司会对老人的整体状况进行评估，根据政策确定老人免费享受的服务时长。”贺小凡是浙江椿驿养老服务有限公司的一名居家养老护理员，经过专业培训后上岗，目前主要工作是每周上门为居家养老的老人提供洗头、理发、烧饭等生活照料，以及家政服务、精神慰藉等服务。2020年5月，义乌市民政局启动了义乌市居家养老服务，主要面对全市特殊困难老人和高龄老人，为其提供每月4--8工时不等的服务，服务内容包含生活照料、基本医疗保健、家政服务和精神慰藉等。该项目也被称为“小长护”，是义乌幸福养老服务体系的重要组成。人保财险义乌支公司作为经办机构，积极组建居家养老服务项目经办团队，负责全市养老服务补贴业务管理和监督工作。截至目前，累计服务老人5851人，生成服务工单34万条，核定服务时长33万工时，支付机构服务费用774万元。同时，对身体情况较差的老人，人保财险义乌支公司工作人员将主动为老人联系长护险评估等，与长护险形成良好衔接。

（2021年2月，义乌全国首家医保基金第三方监管中心正式揭牌，人保财险义乌支公司以主承保人入驻办公）

2020年12月，人保财险义乌支公司成功中标医疗保障基金第三方基金监管项目，以主承保人身份与其余两家寿险公司组成共保体，入驻全国首家独立机构运作的医保基金第三方监管中心。经办期间，义乌人保财险组建了一直含临床医学、护理、药学等多学科专业人才在内，规模在30人左右的服务团队。

（人保财险义乌支公司工作人员通过实地巡查、数据分析、人脸识别等方式常态化开展稽核巡查工作，保障长护基金安全）

在政府部门指导下，从理清第三方监管中心工作职责、打造规范化监管模式、构建闭环式监管格局、发挥数字化监管作用等方面着手，以专业化手段对全市647家定点医疗机构、零售药店，112万参保人员和每年33亿规模的医保基金进行优质高效监督管理，积极探索第三方机构参与医保基金监管的义乌经验。2023年，义乌医保基金监管项目模式登上医疗保障蓝皮书。

2021年11月，人保财险义乌支公司中标义乌市社会保障中心工伤事故调查服务项目，为全市58.03万参保职工提供优质的服务。“我不认识字，也不懂政策，是工伤调查团队帮我去调查取证，准备资料，评残坚定，获得了5万多元的工伤赔偿。”李先生是一名货运站装卸工，在下班途中发生交通事故造成手腕骨折，用人单位以事故发生在非工作时间为由主张不属于工伤，后经调查获赔。目前，义乌人保财险工伤事故调查服务团队与义乌市社会保障中心合署办公，成立合作调查取证调度中心，统一调度全市工伤调查取证事务。

2021年，人保财险义乌支公司开始推进残疾人意外险项目，为全市2.4万残疾人提供意外健康保障，并以与残联合作为切入点，全面挖掘残疾人群体各类保障需求，创新保险产品，开发公益助残等项目。

人保财险作为义乌财险市场唯一完成省、市、县三级政府全面战略合作架构铺设的机构。未来将指导属地机构依托现有项目矩阵建设，聚焦全民全程服务，在就医患者、一老一小、数字化等领域，探索涉医意外、老年爱心卡、“云药房”等新模式、新功能，进一步深度参与到健康中国建设中。